جـــراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری

ناتوانــــی جنســــی و نازایـــــی

ختنه

ختنه عبارت است از برداشتن پوست و مخاط پوشاننده حفشه (سر آلت تناسلی مردان). عمل ختنه با برداشتن پره پوس (پوست پوشاننده حفشه)  با یا بدون بخیه زدن انجام می گیرد.


روش های انجام ختنه چیست؟

بطور کلی دو روش جهت ختنه وجود دارد

1. روش جراحی که با برش پره پوس  و برداشتن آن  و سپس با یا بدون بخیه زدن پوست تنه آلت به مخاط زیر حفشه انجام  می گیرد.

2. روش  حلقه  یا کاپ که پوست پره پوس بر روی حلقه کشیده شده و یا نخ بسته شده سپس بافت پره پوس  بریده می شود.

در هر دو روش هدف برداشتن پره پوس است.


تفاوت نتایج روش های مختلف ختنه در چیست؟

در روش با حلقه خونریزی وجود ندارد ولی شانس تنگی نوک مجرا بالاتر از روش  جراحی است، همچنین در روش حلقه بیشتر پوست خود آلت برداشته می شود و بافت مخاطی پره پوس که محل اصلی مورد برداشت در عمل ختنه است کمتر برداشته می شود و باقیمانده بیش از حد مخاط پره پوس باعث تحریک پذیری بیشتر آلت و احتمال  زود انزالی بیشتر در بلوغ شاید گردد.

در روش جراحی بدون بخیه که روش بسیار قدیمی می باشد پس از برش پره پوس،  بخیه زده نمی شود تا پوست خودبخود ترمیم شود که شانس خونریزی زیاد دارد و ممکن است فاصله پوست تنه آلت از حفشه زیاد گردد.

در روش جراحی با بخیه پس از برش پره پوس پوست به مخاط زیر حفشه بخیه می شود. در این روش سایز پوست و مخاط به سایز مناسب توسط جراح برداشته می شود، ولی حین جراحی کمی خونریزی دارد ولی مهم و قابل توجه نیست و خونریزی پس از جراحی نیز بسته به مهارت جراح متفاوت است.


فواید عمل ختنه چیست؟

ختنه باعث کاهش بارز شانس عفونت های ادراری در سنین کودکی  می گردد که بسیار مهم در پیشگیری از آسیب های خطرناک کلیوی می باشد. همچنین شانس سرطان آلت تناسلی را در بزرگسالی  بسیار کاهش می دهد.


سن مناسب ختنه چیست؟

درمورد سن مناسب ختنه اختلاف نظر زیاد است، گروهی موافق ختنه در اولین روزهای زندگی می باشند تا هرچه سریعتر از بوجود آمدن عفونت های ادراری و عوارض آن که در دوره نوزادی خطرناک است جلوگیری شود. گروهی با ختنه در زمان و سن بالاتر موافق هستند تا از احتمال تنگی نوک مجرا و یا چسبندگی ختنه گاه جلوگیری شود.

ولی می توان با انجام ختنه در اولین روزهای زندگی توسط جراح ماهر از منافع ختنه سود جست و احتمال عوارض را به حداقل رساند.

+ نوشته شده در  دوشنبه نهم مرداد 1391ساعت 20:56  توسط سید محسن هاشمی  | 

سوالات مهم پیرامون ابهام جنسی در کودکان

معمولا وقتی خانمی باردار می شود، اولين چيزی که ذهن والدين را مشغول می کند، جنسيت جنين است. وقتی هم که نوزاد به دنيا می آيد، باز اولين چيزی که به آن توجه می شود، جنسيت کودک است.


ابهام جنسی يعنی چه؟

در پزشکی، وجود آلت در وضعيت ظاهری دستگاه تناسلی، نشان‌دهنده مذکر بودن نوزاد است و نداشتن آن، نشان‌دهنده مونث بودن. عوامل زيادی بايد دست به دست هم بدهند تا يك جنين شكل مذكر يا مونث به خود بگيرد. اما در برخی موارد، دستگاه تناسلی نوزاد حالت بينابينی دارد. اينجاست که بحث ابهام جنسی مطرح می شود؛ يعنی از نظر ظاهری آلت نوزاد بسيار کوچک است و ظاهر دستگاه تناسلی اوليه به شكلی است كه نه می توان در مشاهده اول به او دختر گفت، نه پسر. برای مثال، رشد آلت کمتر از دو سانتی متر است يا ممکن است بيضه‌ها از داخل شکم پايين نيامده باشند يا اينکه فقط يک منفذ کوچک مانند دهانه رحم در ناحيه تناسلی نوزاد وجود داشته باشد. در اين صورت نمی توانيم سریع بگوييم که نوزاد دختر است يا پسر و اين يعنی ابهام جنسی.

 

والدين و پزشکان بايد چه‌کار کنند؟

بايد سعی کنيم در اولين بررسی ها، خود را به اين تشخيص برسانيم که اين نوزاد بيشتر به سمت دختر متمايل است يا به سمت پسر. در اين صورت است كه می توان روش‌های درمانی، اعمال جراحی و حتی مشاوره‌های لازم را برنامه‌ريزی كرد. بيماران با ناهنجاری های تمايز جنسيتی با اين 4 مشکل تظاهر می كنند: در دوران نوزادی با دستگاه تناسلی مبهم، بلوغ نامتناسب، تاخير در بلوغ و ناباروری.

 

در برخورد با نوزادی که ابهام جنسی دارد، چه اقداماتی بايد انجام شود؟

اولين کاری که در رابطه با نوزادان با ابهام دستگاه تناسلی انجام می دهيم، اين است که شرح حال کاملی از والدين می گيريم و بر اساس اين شرح حال بررسی می کنيم که آيا مادر در زمان بارداری دارو مصرف کرده يا نه؟ و در صورتی که مصرف می کرده، چه دارويی و در چه زمانی از بارداری؟ آيا نوزاد علايمی مانند تهوع و يا استفراغ دارد؟ آيا در ديگر افراد خانواده سابقه ابهام دستگاه تناسلی وجود دارد؟ آيا در خانواده، خانم‌هايی بوده‌اند که اصلا عادت ماهيانه نشده باشند؟ آيا افراد عقيم در فاميل وجود داشته‌اند؟ همه اين سوالات در بررسی نوزاد تاثير دارد و به ما کمک می کند که بر اساس سوابق ارثی، مصرف دارو و احتمالا اختلالات ژنتيکی بتوانيم عامل اين مشکل را کشف کنيم. اما به هر حال، آنچه اهميت دارد، اين است که کادر پزشکی و والدين هر چه سريع‌تر در اولين فرصت بررسی کنند که نوزاد به پسر بودن نزديك‌تر است يا دختر بودن؛ و اقدامات لازم تشخيصی و درمانی در اين خصوص انجام می شود تا از بحران پيش‌آمده و استرس خانوادگی و فشار روانی زيادی که به خانواده تحميل می شود، کاسته شود. البته بايد تاكيد كنم که تعيين جنسيت سريع ولی نامناسب، هر چند برای خانواده، پزشكان و كادر پرستاری خوشايند است، ولی ممكن است در آينده مشكلات پيچيده‌تری را به‌ وجود آورد. ما بر تشخيص سريع و دقيق تاكيد داريم.

 

وظيفه پدر و مادر چيست؟

در مورد ابهام جنسی کودکان، کادر پزشکی بايد اقدامات اوليه و مهم را انجام دهد. اما توصيه‌ به پدر و مادرها اين است که اولا دچار اضطراب نشوند. اگر در دوران بارداری به هويت جنسی جنين پی نبردند، پزشک را وادار به انجام سونوگرافی های مکرر نکنند و اجازه دهند جنين به دنيا بيايد. اگر فرزند به دنيا آمد و دچار دستگاه تناسلی مبهم بود، بايد به پزشکان اجازه دهند تا بررسی های ژنتيكی و هورمونی لازم را انجام دهند و بعد در اولين فرصت مشخص کنند نوزاد به سمت چه جنسی گرايش پيدا كند. آنچه در تصميم‌گيری مهم است، اين است که در آينده برای ما هويت جنسي فرد مهم‌تر از توانايی باروری او است، زيرا افراد باهويت‌شان زندگی می کنند، نه با قدرت باروری شان. بنابراين بايد دقت کرد که هويت ظاهری نوزاد به چه جنسی نزديک‌تر است؟ هويت ظاهری يک پسر در آينده، روابط جنسی فعال اوست. بالطبع اگر نتواند يک رابطه جنسی فعال را برقرار کند، دچار آسيب‌های روانی فراوان و غير قابل برگشتی خواهد شد.

به‌طور طبيعی اندازه طول آلت نوزاد پسر، در حالت كشيده بين 2.8 تا 2.4 سانتی متر است. اگر ديديم نوزاد، زايده آلت‌مانند بسيار کوچکی دارد كه از قدرت رشد برخوردار نيست، يا قطر آلت در پسر بچه‌ای که به دنيا می آيد بسيار كم است، بايد نوزاد را به سمت دختر بودن پيش ببريم، حی اگر از نظر کروموزمی پسر باشد برای اينکه اين ظاهر، ظاهری نيست که مردی در آينده بتواند در فعاليت‌های جنسی خود از آن استفاده کند.

 

مشکلی پيش نخواهد آمد؟

خیر چون هويت جنسی فقط کروموزم نيست؛ بلكه تربيت، پوشش لباس، نامگذاری، محيط و اجتماع است که همه با هم در ايجاد هويت جنسی دخيل‌اند. ما در رابطه با هويت جنسی دو نظريه داريم: نظريه ژنتيکی و نظريه پرورشی. ما پسرانی داشته‌ايم که حتی در مدارس دخترانه تحصيل کرده‌اند و نام دخترانه هم داشته‌اند اما در سنين بالا که بررسی شده‌اند از نظر ژنتيکی مرد بوده‌اند ولی بيضه‌هايشان خيلی کوچک بوده و از ناحيه شکم پايين نيامده بود و بعد از طريق رفتارهايشان مورد بررسی جنسيتی قرار گرفتند. بنابراين برای ما خيلی مهم است که فرد با چه هويتی می خواهد زندگی کند و بعد ما آن هويت را برايش شکل دهيم و كامل كنيم. اگر بگوييم فردی مذكر است اما نتواند ظاهر مردانه داشته باشد، از نظر روانی نمی تواند زندگی مناسبی داشته باشد و با خودش کنار نمی آيد. اما اگر ديديم زايده آلت‌مانند جنين دختر، بيشتر از معمول رشد کرده است، او را به سمت مرد بودن سوق نمی دهيم، چون از نظر کروموزمی زن بوده و دارای رحم و تخمدان است و قدرت باروری در آينده دارد؛ مثلا يک بيماری ای داريم تحت عنوان پرکاری غده فوق‌کليه که می تواند صفات مردگونه‌ای را برای دختران به هنگام تولد ايجاد کند. اين مشکل اگر در دوره بارداری اتفاق بيفتد، دستگاه تناسلی دختر کمی حالت پسرانه پيدا می کند. مهم اين است که ما سريع و دقيق تصميم‌مان را بگيريم، زيرا اگر اشتباه کنيم بعدها اصلاح آن خيلی سخت خواهد بود، زيرا فرد با اين هويت چند سالی زندگی کرده است و تغيير دادن آن کار بسيار مشکلی است.

 

چه سنی برای انجام اين قبيل اقدامات پزشکی مناسب‌تر است؟

هر چه زودتر کودک عمل شود، هويت جنسی اش شکل گرفته و با آن کنار می آيد، پس بهتر است از همان هفته‌های اول، درمان را شروع کنيم.
+ نوشته شده در  یکشنبه هشتم مرداد 1391ساعت 21:18  توسط سید محسن هاشمی  | 

ابهام جنسی (هرمافرودیسم)

ابهام جنسی (Ambiguous genitalia)


تعریف:

ابهام جنسی به حالتی گفته می شود که دستگاه تناسلی کودک نامشخص باشد، مثلا ظاهر پسرانه در یک دختر و یا ظاهر دخترانه در یک پسر وجود داشته باشد.
انسان ها 46 کروموزوم در هر سلول دارند که این ها به شکل جفت می باشند. جفت بیست و سوم از کروموزم ها جنسیت ما را مشخص می کند. زنان 2 کروموزم x و مردان یک کروموزم x و یک کروموزم y دارند. یک زن معمولی xx 46 و یک مرد معمولی xy 46 است. در موقع تکامل جنین در رحم، در هر دو جنس، بافت هایی که غدد جنسی (تخمدان و بیضه) را بوجود می آورند٬ یکسان بوده و بر اساس جنسیت به یکی از این ها تبدیل می شوند. کروموزوم y باعث تبدیل غدد جنسی تمایز نیافته به بیضه می شود و عدم وجود کروموزوم y باعث ایجاد تخمدان و اندام جنسی زنانه می گردد.  تغییرات هورمون های جنسی و عوامل مختلف، ممکن است روی این تکامل تاثیر بگذارد و ابهام جنسی بوجود آورد.



انواع ابهامات جنسی:

1. هرمافرودیسم حقیقی: true hermaphroditism

این بچه ها دارای خصوصیات زیر می باشند:

-دستگاه تناسلی خارجی: ظاهر دستگاه تناسلی خارجی اغلب به شکل پسرانه وناقص می باشد. آلت تناسلی پسرانه و کوچک است. سوراخ مجرای ادرار می تواند در نوک آلت و یا قاعده آن قرار گیرد. معمولا آلت انحنای شدید دارد. کیسه بیضه ها اغلب خالی است و یا فقط در یک طرف حاوی بیضه می باشد. خیلی ها فکر می کنند که این یک پسر، دچار بیماری نقص تشکیل مجرای ادرار و عدم نزول بیضه دو طرفه است.

-دستگاه تناسلی داخلی: این کودکان اندام جنسی داخلی هر دو جنس را دارا هستند و گنادها ی جنسی دخترانه و پسرانه را با همدیگر دارند. این گنادها به شکلی هستند که در یک طرف تخمدان و در سوی دیگر بیضه قرار می گیرد و گاه بیضه و تخمدان در همدیگر ادغام می شوند.

-درمان: این قبیل بچه ها را می توان هم به دختر و هم به پسر تبدیل نمود. تبدیل نمودن آنها به پسر منوط به داشتن آلت به طول مناسب است (حداقل طول آلت در دوران نوزادی 2.5 سانتی متر است). در صورتی که طول آلت کمتر از آن باشد٬ بهتر است که به دختر تبدیل گردند. به هر حال درصورت دارا بودن شرایط مناسب بر اساس خواست والدین ،جنسیت کودک تعیین و عمل جراحی توسط جراح اطفال بر اساس جنسیت انجام می شود. اما در نوعی که گنادها مشترک است (تخمدان و بیضه در همدیگر ادغام شده اند)، به علت اینکه می بایست گنادها کاملا برداشته شوند٬ لذا کودک باید به جنسیت دختر تبدیل شود. به هر حال وقتی که کودک به یکی از جنسیت ها تبدیل می شود، گناد جنس مخالف باید برداشته شود. در آزمایش ژنتیک مشاهده می شود که این کودکان در 80 درصد موارد ترکیب کروموزمیxx 46 دارند و در 20 درصد موارد، xy 46 یا xxy46 می باشند. در نتیجه 80 درصد این ها به راحتی قابل تبدیل به دختر می باشند.



2 . هرمافرودیسم دخترانه کاذب: female pseudohermaphroditism

-دستگاه تناسلی خارجی: در این نوع ابهام جنسی٬ دستگاه تناسلی خارجی به شکل پسرانه است. در اندام تناسلی خارجی علیرغم وجود شکل ظاهری کیسه بیضه ها، بیضه ای لمس نمی شود .

-دستگاه تناسلی داخلی: این کودکان دارای تخمدان و راه رحم می باشند، اما مجرای ادرار و راه رحم مشترک است.

-درمان: علت این بیماری به خاطر کمبود نوعی آنزیم به نام 21 هیدرو کسیلاز است٬ که این بیماران به دلیل از دست دادن نمک سدیم٬ اختلالات دیگری مثل بی قراری، استفراغ، کاهش فشار خون و عرق ریزش نیز دارند که باید سریعا به بیمارستان انتقال داده شوند. این بیماران را با انجام اعمال جراحی می توان به دختر تبدیل نمود و با ایجاد راه رحم و برداشتن آلت پسرانه شکل ظاهری دستگاه تناسلی کاملا دخترانه شده ودر صورت ازدواج باردار خواهند شد. دراین نوع، نوزادان باید تحت مراقبت های ویژه متخصصین غدد اطفال و مصرف داروهای خاص قرار گیرند.



3 . هر مافرودیسم کاذب مردانه: male pseudohermaphroditism

-دستگاه تناسلی خارجی: در این کودکان دستگاه تناسلی خارجی دخترانه است اما در بین لب های بزرگ فقط یک سوراخ دیده می شود که این سوراخ مجرای ادرار است و راه رحم وجود ندارد.

-دستگاه تناسلی داخلی: در این نوع ابهام جنسی بیضه ها تشکیل می شوند٬ اما اکثرا در داخل شکم قرار می گیرند. در بررسی کروموزمی ترکیب کروموزومی xy 46 مشاهده می شود. در بسیاری از موارد والدین متوجه بیماری کودک خود نمی شوند و کودک را با نام دختر نامگذاری می کنند. اما به مرور زمان برجستگی در کشاله ران به دلیل پایین آمدن بیضه ها بوجود می آید که با بررسی بیشتر٬ بیضه بودن آن ها مشخص می شود.

-درمان: این بیماری هم، نقص آنزیمی به اسم آنزیم 5 آلفا ردوکتاز (5α reductase) می باشد که مانع ترشح هورمون مردانه می شود و دستگاه تناسلی خارجی به شکل مردانه در نمی آید. این قبیل بیماران را علیرغم داشتن کروموزوم های مردانه، نمی توان به مرد تبدیل نمود. چون آلت مردانه وجود ندارد. به همین دلیل این بیماران را تحت عمل جراحی برداشتن بیضه ها و ایجاد واژن (راه رحمی) با استفاده از قسمتی از روده قرار می دهند. اما این کودکان پریود نخواهند شد و قدرت باروری ندارند.


4 . گنادهای مختلط: در این نوع ابهام جنسی، گنادهای پسرانه ناقص تشکیل شده و دستگاه تناسلی خارجی به شکل یک آلت ناقص است. در این افراد احتمال سرطانی شدن گنادها وجود دارد که باید گنادها برداشته شوند و بیمار به دختر تبدیل گردد.

+ نوشته شده در  یکشنبه هشتم مرداد 1391ساعت 20:59  توسط سید محسن هاشمی  | 

تربیت جنسی کودکان دبستانی(2)

برخی اصول تربیت جنسی در دورۀ دبستان

1- اصل پرهیز از افراط و تفریط: برخی از افراد این توصیه را که با فرزندان باید دوست شد به درستی دریافت نکرده اند و دچار سوء تعبیر شده‌اند، آن‌ها فکر می‌کنند برای دوست‌شدن با نوجوان باید با او هم صدا و هم رنگ شد و هر چه او خواست، آن‌ها هم بخواهند، در حالی که این شیوۀ دوست‌شدن درست نیست؛ باید نوجوان را با اصول ارزش‌ها و هنجار‌ها آشنا کرد و از آنجا که این سنین مطابق با روایات، سن تأدیب و آموزش است، لازم است کودک حرف شنوی از پدر و مادر داشته باشد.

2- اصل آماده‌سازی کودک برای زندگی در دنیای واقعی: کودک باید در این سن صبر کردن را بیاموزد، موانع را بشناسد و در یک محیط طبیعی پرورش یابد،  نه در یک محیط محصور، قرنطینه و غیر واقعی. زمانی که فرزندان ما در یک محیط گلخانه‌ای تربیت شوند میزان آسیب‌پذیری آن‌ها بالا می‌رود. گل‌هایی که در گل‌خانه پرورش می‌یابند زودتر پرپر می‌شوند.

3-اصل برقراری ارتباط کلامی‌و عاطفی: در هر فرصتی که پیش می‌آید با فرزندمان در یک فضای محبت‌آمیز، محرمانه و صمیمانه صحبت کنیم. کودک ونوجوان نیاز دارد که دریچۀ قلبش را به روی کسی بگشاید، راز‌های دل خود را مطرح نماید چه کسی بهتر از پدر و مادر. اگر پدر و مادر این نیاز کودک و نوجوان را ارضا نکنند، دوستان جایگزین آن‌ها خواهند شد.

مناسب است که قبل از خواب اگر ممکن است در کنار بستر او دقایقی بنشینیم  و در خلوت، آرام آرام، با او درباره مدرسه، درس، دوستان، نگرانی‌ها و خواسته‌های او صحبت کنیم، در طول روز هم با توجه به فرصت‌های پیش‌آمده، مثلاً؛ قدم زدن در پارک، دیدن فیلم سینمایی، خرید، ورزش با فرزندمان درد دل کنیم و با او به طور مستقیم و غیر مستقیم دربارۀ مسائل جنسی هم‌دلانه صحبت کنیم.

 4- اصل عزت نفس کودک و نوجوان: عزت نفس عبارت است از احساس ارزشمند بودن. کرامت یا عزت نفس، خود پنداره مثبت است که شخص شناخت و احساسات مثبت نسبت به خود و اجزای شخصیت خویشتن دارد.  عزت نفس را نباید باخود بزرگ بینی یکی دانست، کسی که دچار خود بزرگ بینی است، خویشتن را بیش‌تر از آنچه هست ارزیابی می کند، در حالی که کرامت و عزت نفس، ارزیابی واقع بینانه از خود است، فرد در مورد خود غلو نمی‌کند، از داشته و نداشته‌های خود تصویری واقع‌بینانه ارائه می‌کند.

آن ها که عزّت نفس بیش‌تر دارند، بهتر می‌توانند با دیگران رابطه برقرار کنند.  والدینی که به فرزند خود روحیه و امید می‌دهند،  توانایی‌های او را تحسین و تمجید می‌کنند و این نیاز را به خوبی ارضاء می‌کنند.

 5- اصل کنترل و مراقبت در معاشرت‌ها و دوستی‌ها: پدر و مادر باید با همه وجود تلاش کنند تا معاشران خوبی برای فرزندان خود انتخاب کنند، با انجام این کار دو فایدۀ عمده نصیب آنان خواهد شد: در درجه اول، فرزندانشان ناخودآگاه کمالات معاشر خود را اقتباس کرده، به نیکی گرایش پیدا خواهند‌کرد؛ دوم اینکه از معاشرت با افراد فاسد و آلوده برکنار مانده، از آفت‌های زشت آنان مصون خواهند ماند.

در سنین دبستانی و نوجوانی احتیاج به داشتن دوست و رفیق شدید و فوق العاده است، زیرا آن‌ها هم محرم رازند و هم امنیت خاطر ایجاد می کنند؛ نوجوان نیاز دارد که دریچۀ قلبش را به روی کسی بگشاید، یکی از مسائلی که بین دوستان بحث می‌شود، مسأله جنسی است، که گاه اطلاعات بی‌حد و حصری و بی‌موقع که دوستان در اختیار هم قرار می‌دهند، می‌تواند زمینه انحراف جنسی را فراهم آورد.

6-اصل الگو پذیری: میل شدید کودکان دبستانی به تقلید از بزرگترها باعث می‌شود که با سادگی مخصوص به خودشان رفتار آن‌ها را قبول کرده و تقلید کنند، مثلاً، کودکان همراه با والدینشان ورزش می‌کنند، شطرنج بازی می‌کنند، کتاب می‌خوانند، نقاشی می‌کند و شیوۀ رفتار آن‌ها را در زندگی عملی، الگو و سرمشق قرارمی دهند، لذا رفتارهای خوب یا بد والدین و اعتنا وبی‌اعتنایی به موازین اخلاقی، خیلی زود در سیمای روحی کودک ظاهرمی‌شود، بنابراین اگر بزرگ‌ترها شاهد تصاویر غیراخلاقی باشند، جای تعجب نخواهد بود؛ پس والدین باید در قدم اول، خود الگوهای شایسته‌ای برای فرزندان باشند و در قدم دوم سعی کنند فرزند خود را با الگوهای شایسته دیگر مانند معلمان موفق، نویسندگان، دانشمندان و هنرمندان آشنا کنند و درباره زندگی و خصلت‌های مردان و زنان بزرگ با آن‌ها صحبت کنند.  

7- اصل ایجاد روابط صحیح میان دختران و پسران: ایجاد روابط صحیح میان دختران و پسران و نیز آموزش احساس دوستی، شرافتمندی و صمیمیت در این محدوده سنی باید مورد توجه قرار گیرد. تعلیم و رفتارخوب و شایسته بین دو جنس دختر و پسر و همچنین احساس نجیبانه آن‌ها مسأله اساسی تربیت جنسی دانش آموزان را تشکیل می‌دهد.
پدران ومادران باید توجه خاصی به روابط پسران و دختران دوره دبستانی داشته باشند. دختران از لحاظ جسمانی سریع‌تر ازپسران رشد می‌کنند و قبل از پسرها میل به آمیزش دوستانه از خود نشان می‌دهند و علاقه به بازی‌های مشترک و میل به شیک‌پوشی و آراسته بودن پیدا می‌کنند. در این میان آموختن نزاکت در روابط پسران ودختران چیزی لازم و ضروری است. والدین و مربیان موظف هستند هم در پسرها و هم در دخترها پاکی اخلاق و عفت و لیاقت و شایستگی را پرورش دهند و از آن‌ها مراقبت به عمل آورند تا برای زندگی شرافتمندانۀ آینده آماده شوند.

8- اصل توجه به نوسانات خلقی: از میان تغییرات دوران ده ـ دوازده سالگی کودکان، نوسانات خلقی بیش‌ترین ناراحتی را برای والدین ایجاد می‌کند. آن‌ها گاهی یک لحظه غرولند می‌کنند و غمگین هستند و لحظه بعد نسبتاً منطقی و سرحال و رابطه بین والدین و فرزندان که قبلاً نزدیک و عاشقانه بود، گاهی به رابطۀ متشنج و دوری تبدیل می‌شود.  بچه‌ها در این مرحله از رشد، اغلب با والدین خود اصطکاک پیدا می‌کنند. پسرها یکی دو سال بعد از دختر ها بالغ می‌شوند و در ده - دوازده سالگی نوسانات خلقی شدید ندارند و در نوجوانی دچار این حالت‌های انفجاری می‌شوند. برخی علّت این نوسانات خلقی را تغییرات هورمونی در بدن نوجوان می‌دانند، امّا آنچه مهمّ است این است بدانیم که این حالات در نوجوانان ده - دوازده سالگی طبیعی است.

وقتی فرزندتان دچار نوسانات خلقی است، هرگز کنایه‌ها، حالت‌ها و نیش‌خند‌های او را به خود نگیرید. والدین نیز در این دوران دچار سردرگمی‌می‌شوند و می‌گویند:"برای بچۀ ما که تا دیروز با محبت و نازنین و شاد بود، چه اتفاقی افتاده است؟ این بچه مثل ابر بهار شده است، یک لحظه اخمو و بد اخلاق است و لحظه بعد شاد.  من نمی‌دانم با او چه کنم؟
وقتی با نوسانات خلقی کودکان ده - دوازده ساله روبرو هستید نکات زیر را به خاطر داشته باشید:

... نوسانات خلقی آن ها را به خود نگیرید.

... ابتدا صبر کنید تا آرامش بر قرار شود. سپس وقی احساس کردید که فرزندتان آمادگی دارد، سعی کنید دوباره با او ارتباط بر قرار کنید. شاید بهتر باشد که سر صحبت را با موضوعی خنثی باز کنید و سپس به تدریج به مسائل مربوط به ناراحتی اخیر او بپردازید.

... برای کودکان ده - دوازده ساله سردرگم، هیچ چیزی ارزشمندتر از پذیرش بی قید و شرط والدین که هنوز مهم‌ترین افراد زندگی آن ها هستند، نیست.

... به فرزندان ده - دوازده ساله خود اطمینان بدهید که حالت خلقی‌اش با گذر زمان بر طرف خواهد شد. نوسانات خلقی با گذر زمان کاهش می‌یابد و بچه‌ها می‌تواند روش‌های بهتری برای رویارویی با آن‌ها بیابند. از جمله می‌توانند به رژیم غذایی خود توجه کنند، ورزش کنند، نفس عمیق بکشند یا با روش‌های دیگر خود را آرام کنند.

+ نوشته شده در  پنجشنبه بیست و نهم تیر 1391ساعت 12:40  توسط سید محسن هاشمی  | 

دفع پروتئین از ادرار در کودکان

همان طور که می دانید پروتئین یکی از عناصر اصلی تشکیل دهنده بدن انسان است و نقش های مهمی در حفظ سلامت سلول های بدن به عهده دارد. همه افراد به طور طبیعی مقداری پروتئین به صورت روزانه دفع می کنند ولی زمانی که این مقدار از حد معمول بالاتر رود می تواند غیر طبیعی بوده و عوارض زیادی را به دنبال داشته باشد. توجه به این مساله به خصوص در کودکان حایز اهمیت است.

 

دفع پروتئین از ادرار به چه معنی است؟

همه افراد به طور طبیعی پروتئین دفع می کنند و میزان آن حداکثر 100 میلی گرم به ازای هر لیتر مربع وزن بدن می باشد. اگر میزان دفع پروتئین از این حد افزایش پیدا کند در این حالت دفع پروتئین، غیر طبیعی در نظر گرفته می شود و اگر بیشتر از حد مجاز پروتئین در ادرار دفع شود سندرم نفروتیک نامیده می شود.


این بیماری بیشتر در چه افرادی دیده می شود و آیا ژنتیک نیز، در ایجاد آن تاثیری دارد؟

شایع ترین فرم آن به صورت اولیه می باشد که در سن 2 تا 12 سالگی دیده می شود و در پسرها کمی بیشتر از دخترها شایع می باشد البته یک فرم ژنتیکی نیز وجود دارد که در اثر عوامل ژنتیکی ایجاد می شود.

عوامل ایجاد کننده این بیماری کدام است؟

عوامل ایجاد کننده بیشتر به دنبال عفونت های دستگاه تنفس فوقانی به وجود می آید که فرم ژنتیکی آن به خصوص در سال اول زندگی و بیشتر در هفته های اول و ماه های اول خود را نشان می دهد. عوامل ایجاد کننده بیشتر با عفونت هایی ارتباط دارد که ویرال می باشد ولی گاهی اوقات می تواند عفونت باکتریال نیز عامل ایجاد کننده آن باشد.


علایم این بیماری کدام است؟

در این افراد به علت دفع پروتئین زیاد از ادرار میزان آلودگی سرم کاهش پیدا می کند و بچه ها دچار ورم می شوند و به دنبال ورم ایجاد شده، بچه ممکن است مشکلات خاصی پیدا کند.  با افزایش دفع پروتئین، حجم ادرار کاهش پیدا می کند و ورم در شکم بچه (تجمع مایع) ایجاد می شود و بچه دچار آسیت می شود. به علت این که این مایع محیط مناسبی برای رشد میکروب است عفونت های پوستی  وعفونت های داخلی حفره شکم هم ممکن است پیدا شود و خود را به صورت درد شکمی نمایان کند. از علایم دیگر داشتن ورم در اطراف چشم ها و ناحیه پلک به خصوص پلک فوقانی می باشد.


راه های تشخیص این بیماری کدام است؟

اولین راه تشخیص این بیماری گرفتن یک شرح حال دقیق می باشد و باید مشخص شود که آیا سابقه ناراحتی در دستگاه تنفس فوقانی وجود دارد یا نه. در معاینه بالینی مشخص می شود که در اطراف چشم ها و ناحیه پلک ها ورم دیده می شود یا خیر. از نظر آزمایشگاهی هم باید ادرار بیمار آزمایش شود و مشخص شود که آیا در ادرار این افراد پروتئین وجود دارد؟ البته در تعداد کمی از افراد ممکن است در ادرارشان خون هم دیده شود که در این صورت یک سری آزمایشات خونی هم باید انجام شود. در این افراد باید ادرار 24 ساعته جمع شود و میزان پروتئین موجود در آن اندازه گیری شود که این اندازه گیری پروتئین موجود در ادرار 24 ساعته از نظر تشخیصی بسیار کمک کننده می باشد.


راه های درمان این بیماری کدام است؟

در مورد فرم های ژنتیکی در حال حاضر درمان شناخته شده ای وجود ندارد و فقط از درمان های نگه دارند استفاده می شود و سعی می شود از نظر دریافت کالری و دریافت پروتئین در بچه ها دقت شود و ویتامین هایی که تقلیل پیدا می کنند به اندازه کافی مورد رسیدگی قرار گیرند.

در مورد بچه های بزرگ تر یکی از موارد مهم درمان، محدودیت مصرف نمک می باشد و اولین اقدامی که برای این افراد انجام می شود این است که از نمک باید به مقدار کمی استفاده کنند و مصرف مایعات را فقط در حد رفع تشنگی مصرف کنند و بعد از اولین تشخیص بالینی در بیمارستان بستری شوند که در این صورت ممکن است به داروهای خوراکی و حتی گاهی اوقات داروهای وریدی احتیاج داشته باشند و برای این که مقداری از دفع پروتئین را کم کنیم درمان اصلی آن را شروع می کنیم. ولی آن چه که مهم می باشد این است که در این بچه ها ممکن است پاسخ به درمان در مدت کوتاهی حاصل شود و حتی بعضی از کودکان بعد از یک هفته درمان، کاملا علایم بالینی آن ها برطرف می شود، لیکن حتما والدین و پزشک باید در جریان باشند که در این حالت دارو را قطع نکنند و زیر نظر پزشک باقی بمانند.

ممکن است علیرغم پاسخ کامل به درمان تا یک ماه کامل، مصرف دارو با دوز بالا در این افراد ادامه پیدا کند. با قطع مصرف دارو زودتر از معمول، احتمال عود خیلی بالا می رود و احتمال شکست درمانی بیشتر می شود.


آیا بعد از درمان ممکن است بیماری مجددا عود کند؟

25 درصد این افراد یک بار دچار عود مجدد می شوند ولی بیشتر کودکان عودهای مکرر را تجربه می کنند، به طوری که در حدود 50 درصد بچه ها امکان عود زیاد می باشد و حدود 25 درصد دچار عودهای مکرر و زیاد می باشند که معمولا عود در این افراد در ارتباط با عفونت های دستگاه تنفس فوقانی می باشد. بنابراین باید به محض ابتلای این بچه ها به هر عفونتی به بیمارستان برده شوند، تا بدین وسیله بتوان در این مرحله، از پیشرفت عفونت جلوگیری کرد و اگر در مراحل اولیه عفونت، نسبت به درمان اقدام شود احتمال دارد با مصرف آنتی بیوتیک به تنهایی و بدون شروع کورتون از عود این بیماری جلوگیری شود.

پس دقت داشته باشید که این مساله با اقدام سریع و به موقع ارتباط مستقیم دارد. به عبارتی در این مرحله سریع مراجعه کردن اهمیت به سزایی دارد.


عدم درمان به موقع در این بیماران چه عوارضی دارد؟

یکی از عوارض عدم درمان به موقع، دفع پروتئین زیاد از طریق ادرار می باشد. دفع مداوم پروتئین از ادرار، به کلیه آسیب وارد کرده و می تواند موجب اختلال در عملکرد کلیه شود. از علایم بیماری، در زمان عود بیماری، افزایش چربی های خون می باشد، یعنی در این مرحله چربی های خون به مقدار زیادی در این بچه ها افزایش پیدا می کند؛ البته چربی های خون در بچه هایی که به موقع درمان می شود، کاهش پیدا می کند و مشکلی برای بچه ایجاد نمی شود. ولی بچه هایی که به مدت طولانی در معرض این چربی های بالا قرار می گیرند مانند بالغین می توانند در معرض بیماری های قلبی و عروقی و چربی بالا باشند.


توصیه شما به افراد در مقابله با این بیماری چیست؟

هان طور که ذکر شد در این بیماری امکان پیشگیری وجود ندارد، درمان به موقع بسیار حایز اهمیت است. به ندرت دیده می شود که خیلی از والدین به محض این که کوچک ترین تورمی در ناحیه اطراف پلک بچه ها مشاهده می کنند بسیار نگران می شوند که نکند فرزندشان دچار مشکل کلیوی شود (در این جا لازم به ذکر است که تورم پلک به دنبال بیماری کلیوی فقط پلک فوقانی را درگیر می کند ولی در بسیاری موارد والدین با شکایت تورم پلک تحتانی مراجعه می کنند و نگران بیماری کلیوی می باشند ولی تورم پلک تحتانی به تنهایی می تواند در اثر مشکلات آلرژیک یا مشکلات کم خونی و یا بی خوابی و یا عفونت های دیگر باشد و اصلا مشکل کلیوی در این گونه بچه ها مطرح نمی باشد)، در این گونه موارد نگران مشکل کلیوی نباشند ولی چنان چه واقعا بچه دچار تورم پلک فوقانی شد و به خصوص اگر صبح ها شدت پیدا کرد (که البته ممکن است در اوایل آن قدر خفیف باشد که 2 ساعت بعد از خواب از بین برود و خیلی جلب نظر نکند) باید سریعا به پزشک مراجعه کنند و اقدامات درمانی را برای این بچه ها شروع کنند و هرچه سریعتر برای این بچه ها بیماری تشخیص داده شده و درمان شروع شود.

+ نوشته شده در  دوشنبه بیست و ششم تیر 1391ساعت 13:17  توسط سید محسن هاشمی  | 

نارسایی کلیه در کودکان

بیماری ‌های كلیوی بی ‌سر و صدا می ‌آیند و تا مراحل پیشرفته خاموش بوده و علامت خاصی ندارند. 50 درصد بیماران مبتلا به نارسایی ‌های كلیوی، زمانی به پزشك مراجعه می ‌كنند كه دیگر وقت دیالیز آن ها است؛ یعنی زمانی كه دیگر هیچ راهی برای درمان قطعی وجود ندارد.

علت اصلی ابتلا به نارسایی‌ های كلیوی در كودكان و بزرگسالان متفاوت است.

در كودكان علت اصلی ابتلا به نارسایی كلیه، اشكالات مادرزادی در سیستم ادراری آن هاست؛ مثلاً كودكی كه با یك مثانه معیوب به دنیا می ‌آید یا دچار برگشت ادرار از مثانه به كلیه می ‌شود و یا این كه سیستم مثانه او دچار تنگی شده است. تمامی این عوامل بر كلیه فشار می ‌‌آورند و كلیه را دچار نارسایی می‌ كنند. برای همین والدین باید به علائم ادراری كودك توجه كافی داشته باشند. علامت دیگری كه بعد از تولد در كودكان بیشتر دیده می‌ شود، عفونت ادراری است.


علائمی كه می‌ توانند به والدین هشدار دهند كه كودك در معرض نارسایی كلیه است، چطور خودشان را نشان می‌ دهند؟

 یكی از علائمی كه والدین باید به آن توجه كافی داشته باشند، چگونگی ادرار كردن كودك شان است. احتمال بروز مشكل در سیستم ادراری ‌پسرها بیشتر از دخترها است؛ مثلا گاهی به‌ دنبال یك ختنه ی ساده، ممكن است مجرای ادرار تنگ شود. این تنگی مجرا باعث می‌ شود كه ادرار كودك باریك باشد، یا این كه برای ادرار كردن به ‌خودش فشار بیاورد. بنا‌بر‌این توجه والدین به توصیه‌ های پزشك بعد از ختنه‌ كردن كودك، برای جلوگیری از تنگی مجرای ادرار بسیار مهم است، چون در غیر این صورت خطر برگشت ادرار از مثانه به كلیه نیز وجود دارد.

همچنین در كودكانی كه ادرارشان به‌ صورت قطره‌ قطره می ‌آید، به‌ طوری كه با دست باید روی مثانه فشار آورند تا ادرارشان خارج شود، نشان می‌ دهد كه مثانه انقباض ندارد. عفونت ادراری و وجود یبوست نیز اغلب از سوی والدین نادیده گرفته می‌ شود، در حالی‌ كه مكانیسم‌ های كنترل‌ كننده ادرار و مدفوع تقریباً منشا مشتركی دارند.


در كشور ما نارسایی كلیه بیشتر در اثر چه عواملی شایع می‌ شود؟

بیماری‌ های ارثی در كشور ما بیشترین نقش را در ایجاد این نارسایی‌ ها دارند، مثلاً بیماری آلپورت یك بیماری ارثی است كه به طرق مختلف منتقل می‌ شود، ولی رایج ‌ترین ‌نوع آن انتقال از طریق كروموزوم X از مادر به پسر است. این بیماری در استان ‌هایی كه ازدواج فامیلی بیشتر است، شیوع بیشتری دارد و در كشور ما سومین علت ابتلای كودكان به نارسایی كلیوی همین بیماری است. در ادرار این كودكان خون وجود دارد و به‌ طور مداوم، پروتئین از ادرار دفع می‌ شود و معمولاً در دهه دوم و سوم زندگی این كودكان، علائم نارسایی كلیه هم ظاهر می ‌شوند.

این نارسایی ‌ها تا چه حد، قابل درمان یا پیشگیری هستند؟

متأسفانه از این نارسایی ‌ها نمی ‌توان  پیشگیری كرد و هیچ دارویی نیز برای درمان آن مؤثر نیست. فقط می ‌توان بیماری را كنترل كرد كه كودك دیرتر به مرحله نارسایی كلیه برسد.

به ‌نظر می‌ رسد در فرهنگ عام ما كنترل ادرار در بچه‌ ها یك امر پسندیده است. این اتفاق تا چه حد می ‌تواند برای كلیه ها خطرناك باشد؟

این اتفاق مخصوصاً در مورد دختران بسیار خطرناك است. بسیار دیده شده كه دختران به ‌خصوص در مدرسه و اماكن عمومی، ادرار خود را كنترل می ‌كنند. پُر شدن مثانه باعث می ‌شود به‌ تدریج رفلكس‌ های مثانه در این افراد مهار شود و فرد دیگر احساس ادرار را نداشته باشد. همین امر باعث ایجاد یبوست در كودك و برگشت ادرار از مثانه به حالب‌ ها می ‌شود و اگر این مشكل ادامه پیدا كند، آثار زخم روی كلیه و عفونت‌ های مكرر كلیه پدیدار می ‌گردند.


بیماران بیشتر با كدام یك از علائم نارسایی كلیه مراجعه می ‌كنند؟

بیشترین افرادی كه به ما مراجعه می ‌كنند، كسانی هستند كه مبتلا به عفونت‌ های ادراری هستند. این اختلال در واقع هشداری از وجود مشكل در كلیه ‌هاست، ولی اغلب خانواده‌ ها بعد از این كه عفونت ادراری درمان شد، دیگر این هشدار را جدی نمی‌ گیرند.


یكی از بررسی ‌هایی كه در این هنگام باید انجام گیرد، گذاشتن سوند ادراری در مثانه و تزریق داروی رنگی به داخل مثانه است. وقتی مثانه پُر شد، سوند را بیرون می ‌كشند تا فرد ادرار كند. در این هنگام در عكسبرداری مشخص می ‌شود كه برگشت ادرار از مثانه به كلیه‌ ها وجود دارد یا نه.

متأسفانه اكثر خانواده‌ها از گذاشتن سوند مخصوصا برای دختران طفره می ‌روند. ما موارد بسیاری را داشتیم كه خانواده‌ها شدیدا با انجام این كار مخالفت می کردند و بعد از مدتی بیمار را مجدداً با نارسایی‌ های شدید كلیوی، به بیمارستان ارجاع  می دادند، در حالی كه اگر با نخستین عفونت ادراری از مثانه ی بیمار عكس گرفته می‌ شد، با دارو یا یك جراحی ساده، به راحتی قابل درمان بود.

+ نوشته شده در  دوشنبه بیست و ششم تیر 1391ساعت 13:6  توسط سید محسن هاشمی  | 

عفونت‌های ادراری در کودکان

عفونت ادراری حاد، مشکلی نسبتا شايع در کودکان است و 8 درصد دختران و 2 درصد پسران قبل از رسیدن به سن 7 سالگی حداقل يک بار به آن دچار می‌شوند. اشريشيا کولی شايع‌ترين پاتوژن مولد عفونت ادراری به شمار می آيد و مسوول تقريبا 85 درصد اين عفونت‌ها در کودکان است...

 نقايص پارانشيمی کليه در 15-3 درصد کودکان طی 2-1 سال پس از اولين نوبت عفونت ادراری مشاهده می‌شوند. علايم و نشانه‌های بالينی عفونت ادراری به سن کودک بستگی دارد اما در تمام کودکان تب‌دار 24-2 ماهه بدون علت عفونی واضح (جز پسران ختنه‌شده بالاتر از 12 ماه) بايد بررسی از نظر عفونت ادراری انجام شود. ارزيابی کودکان بزرگ‌تر، احتمالا به علايم و تظاهرات بالينی مطرح‌کننده منشا ادراری بستگی دارد (مثلا مثبت بودن لکوسيت استراز يا نيتريت در آزمون نواری؛ يا پيوری به ميزان حداقل 10 گلبول سفيد در هر نمای ميکروسکوپی با توان بالا و باکتريوری). افزايش ميزان مقاومت به اشريشيا کولی باعث شده که آموکسی‌سيلين به عنوان يک انتخاب درمانی، کمتر قابل قبول باشد. همچنين مطالعات ميزان علاج بالاتر را با تری‌متوپريم- سولفامتوکسازول نشان داده‌اند. ساير گزينه‌های درمانی عبارتند از: آموکسی‌سيلين- کلاوولانات و سفالوسپورين‌ها. پروفيلاکسی آنتي‌بيوتيکی خطر عفونت ادراري بعدی را حتی در کودکان مبتلا به ريفلاکس خفيف تا متوسط مثانه به حالب، کاهش نمی‌دهد. به منظور کمک به پيشگيری از عفونت ادراری بايد از يبوست جلوگيری کرد. انجام سونوگرافی، سيستوگرافی و اسکن کورتکس کليه را بايد در کودکان مبتلا به عفونت ادراری مد نظر قرار داد.


راهکارهای مربوط به تشخيص، درمان و پيگيری عفونت‌های ادراری در کودکان همچنان در حال تغيير هستند. اگرچه امروزه رويکردی نسبتا با تهاجم کمتر برای ارزيابی توصيه می‌شود، بسيار مهم است که پزشکان خانواده قادر به تشخيص و درمان مناسب عفونت‌های ادراری در کودکان باشند. بعضی از اتيولوژيی های زمينه‌ای از جمله اسکار و بيماری کليه می‌توانند به موربيديته قابل توجه در سال‌های بعدی زندگی منجر شوند.

عفونت ادراری حاد در کودکان نسبتا شايع است. در يک مطالعه روی شيرخواران مراجعه‌کننده به بخش‌های اورژانس کودکان، شيوع عفونت ادراری در شيرخواران زير 60 روز با درجه حرارت بيش از 38 درجه سانتی‌گراد 9 درصد بوده است. استاندارد مرجع برای تشخيص عفونت ادراری آن است که يک ارگانيسم منفرد از نمونه گرفته‌شده در کشت با غلظت‌های زير رشد کند: نمونه حاصل از آسپيراسيون سوپراپوبيک بيش از 1000 واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی‌ليتر، نمونه گرفته‌شده با سوند بيش از 10 هزار واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی ليتر و نمونه‌گيری تميز از وسط جريان ادرار 100 هزار واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی‌ليتر يا بيشتر. بعضی مولفان از مثبت تلقی کردن تعداد کمتر کلونی‌ها در بيماران علامت‌دار حمايت کرده‌اند؛ هرچند اين نکته در راهکارهای تدوين‌شده مورد توجه قرار نگرفته است.


تشخيص

شرح حال و معاينه فيزيکی: علايم و نشانه‌های بالينی عفونت ادراری به سن کودک بستگی دارند. نوزادان مبتلا به عفونت ادراری ممکن است با زردی، سپسيس، وقفه رشد، استفراغ يا تب تظاهر کنند. علايم و نشانه‌های تيپيک در شيرخواران و خردسالان عبارتند از تب، بوی تند ادرار، هماچوری، درد شکم يا پهلو، و شروع اخير بی‌اختياري ادراری. کودکان در سنين مدرسه ممکن است علايمی شبيه بزرگسالان از قبيل سوزش ادرار، تکرر ادرار يا احساس فوريت در دفع ادرار داشته باشند. پسران در سنين زير 6 ماه (يا در صورت ختنه نشدن زير 12 ماه) بيشتر در معرض خطر عفونت ادراری هستند. دخترها عموما در معرض خطر افزايش‌يافته عفونت ادراری قرار دارند؛ خصوصا اگر سن زير يک سال داشته باشند. يافته‌های معاينه فيزيکی احتمالا غيراختصاصی هستند اما می‌توانند شامل تندرنس سوپراپوبيک يا تندرنس زاويه دنده‌ای- مهره‌ای باشند.


آزمون‌های تشخيصی

موارد سنجيده‌شده در آزمون نواری برای عفونت ادراری عبارتند از: لکوسيت استراز، نيتريت، خون و پروتئين. لکوسيت استراز حساس‌ترين آزمون واحد برای بررسی کودکان مشکوک به عفونت ادراری است. آزمون از نظر نيتريت ويژگی بيشتری دارد ولی کمتر حساس است. منفی بودن آزمون لکوسيت استراز احتمال وجود عفونت ادراری را بسيار کاهش می‌دهد در حالی که آزمون مثبت نيتريت آن را بسيار محتمل می‌سازد. با اين حال، عکس اين گفته‌ها صادق نيست. آزمون‌های نواری از نظر خون و پروتئين، حساسيت و ويژگی پايينی برای شناسايی عفونت ادراری دارند و حتی می‌توانند گمراه‌کننده باشند.

تمامی کودکان تب‌دار 24-2 ماهه بدون منشا واضح عفونت، جز پسران ختنه‌شده بالای 12 ماه، بايد از نظر عفونت ادراری ارزيابی شوند. کودکان بزرگ‌تر فقط بايد در صورتی از نظر عفونت ادراری مورد ارزيابی قرار گيرند که تظاهرات بالينی مطرح‌کننده علت ادراری داشته باشند. موسسه ملی سلامت و تعالی بالينی در انگلستان (NICE) از يکپارچه‌سازی راهبردهای اختصاصی برای آزمايش ادرار بر اساس سن کودک حمايت می‌کند. در اين مدل، برای تمامی کودکان زير 3 سال بايد به جای آزمون نواری، بررسی ميکروسکوپی و کشت ادرار انجام شود. وجود پيوری به ميزان حداقل 10 گلبول سفيد در هر نمای ميکروسکوپی با توان بالا و باکتريوری به عنوان معيارهای تشخيص عفونت ادراری در بررسی ميکروسکوپی توصيه شده‌اند. در خردسالان نمونه‌های ادرار جمع‌شده با کيسه نسبت به نمونه‌های گرفته‌شده با سوند کمتر قابل اعتماد هستند. از اين رو در کودکی که قادر به دادن نمونه تميز نيست، بايد سونداژ را مد نظر قرار داد. اگر امکان کشت دادن ادرار ظرف 4 ساعت از زمان جمع‌آوری نمونه نباشد، نمونه ادرار را بايد در يخچال نگهداری کرد.

اقدامات تصويربرداريی دارای بالاترين رتبه از نظر معيارهای تناسب کالج راديولوژی آمريکا برای ارزيابی بيشتر کودکان منتخب مبتلا به عفونت ادراری عبارتند از: سونوگرافی کليه و مثانه، سيستوگرافی راديونوکلئيد (RNC) يا سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن (VCUG) و اسکن کورتکس کليه.

سونوگرافی کليه و مثانه در ارزيابی آناتومی موثر است ولی برای شناسايی ريفلاکس مثانه به حالب قابل اعتماد نيست. سيستوگرافی راديونوکلئيد يا سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن در غربالگری و درجه‌بندی ريفلاکس مثانه به حالب موثرند ولی مستلزم مواجهه با اشعه و سونداژ هستند. سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن هم برای دختران و هم برای پسران توصيه می‌شود ولی سيستوگرافی راديونوکلئيد فقط در دختران قابل توصيه است زيرا تصويربرداری مناسب از پيشابراه و مثانه در پسرها به انجام سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن نياز دارد. اسکن کورتکس کليه (که به آن اسکن DMSA  گفته می‌شود) از تکنسيم استفاده می‌کند و در ارزيابی اسکارهای کليه موثر است ولی به تزريق وريدی ايزوتوپ نياز دارد.

برای تعيين بهترين بررسی اوليه تصويربرداری در موارد تشخيص عفونت ادراری در کودکان، تاکنون مطالعات بررسی‌کننده پيامد طولانی‌مدت انجام نشده است. راهکارهای مبتنی بر مطالعات مشاهده‌ای و عقيده صاحب‌نظران توصيه می‌کنند که در موارد زير در اولين نوبت عفونت ادراری سيستوگرافی و سونوگرافی انجام شود: تمامی پسران، دختران زير 3 سال، و دختران 7-3 ساله با درجه حرارت 38.5 درجه سانتی‌گراد يا بيشتر. يک راهبرد اختياری تصويربرداری برای کودکان تب‌دار مبتلا به عفونت ادراری- به خصوص کودکان بالای 3 سال- آن است که ابتدا سونوگرافی و اسکن کورتکس کليه انجام شود. اين راهبرد- البته در صورت طبيعی بودن جواب اسکن- از سونداژ مثانه که لازمه سيستوگرافی است جلوگيری می کند و مواجهه با اشعه را به حداقل می‌رساند. با اين حال اگر در اسکن کورتکس کليه پيلونفريت يا اسکار کورتکس يافت شود، انجام سيستوگرافی انديکاسيون خواهد داشت.

در دختران 3 ساله يا بيشتر با درجه حرارت زير 38.5درجه سانتي‌گراد و نيز در تمام دختران بالای 7 سال، تحت نظر قرار دادن بدون تصويربرداری انديکاسيون خواهد داشت. در روند تصميم‌گيری در اين مورد که آيا تصويربرداری با اولين نوبت عفونت ادراری انجام گيرد يا تا زمان بروز نوبت دوم عفونت (در صورت بروز) به تاخير انداخته شود، بايد خانواده بيمار را مشارکت داد.


تشخيص افتراقی

اگرچه ممکن است تب تنها علامت تظاهر بيماری در کودکان زير 24 ماه باشد، يافته‌های معاينه فيزيکی ممکن است مطرح‌کننده يک تشخيص ديگر از قبيل اوتيت ميانی، گاستروانتريت يا عفونت راه‌های تنفسی فوقانی باشند. باکتريمی نهفته را همواره بايد مد نظر قرار داد اگرچه احتمال اين تشخيص در کودکان دارای ايمن‌سازی کامل [در غرب] بدون منشا احتمالی ديگر برای تب در معاينه فيزيکی، بسيار کمتر از عفونت ادراری است. در کودکانی که خودشان قادرند مشکلات ادراری خود را بيان کنند، سنگ‌های ادراري، اورتريت (از جمله بر اثر عفونت‌های آميزشی)، اختلال کارکرد دفعی و ديابت شيرين نيز همواره بايد مد نظر قرار گيرند.

درمان

اگرچه در گذشته آموکسی‌سيلين به عنوان آنتی‌بيوتيک خط اول برای درمان عفونت ادراری مطرح بوده، افزايش مقاومت اشريشياکولی آن را به يک گزينه دارای مقبوليت کمتر تبديل کرده است. مطالعات، ميزان‌های بالاتر علاج را با تری متوپريم- سولفامتوکسازول نشان داده‌اند. ساير گزينه‌های درمانی عبارتند از: آموکسی‌سيلين- کلاوولانات يا سفالوسپورين‌ها از قبيل سفيکسيم، سفپودوکسيم، سفپروزيل يا سفالکسين. پزشکان بايد نسبت به الگوهای محلی مقاومت باکتريايی که ممکن است بر انتخاب آنتيیبيوتيک‌ها تاثير بگذارند، آگاه باشند.

هنگامی‌که علايم تظاهر بيمار برای عفونت ادراری غيراختصاصی باشند و آزمون نواری ادرار هم تشخيصی نباشد، می‌توان منتظر جواب کشت ماند و درمان را به تاخير انداخت. به والدين می‌توان اطمينان داد که شروع آنتی‌بيوتيک‌ها 24 ساعت پس از شروع تب نسبت به شروع فوری آنتی‌بيوتيک‌ها در کودکان زير 2 سال با افزايش خطر نقايص پارانشيم کليه همراه نيست. با اين حال به تاخير انداختن شروع آنتي‌بيوتيک‌ها براي مدت 4 روز يا بيشتر می‌تواند خطر ايجاد اسکار در کليه را افزايش دهد.

معمولا در کودکان به دليل خطر بالقوة آسيب مفاصل در حال رشد در درازمدت، از فلوئوروکينولون‌ها استفاده نمی‌شود؛ هرچند که شواهد قانع‌کننده‌ای در حمايت از اين مساله وجود ندارد. فلوئوروکينولون‌ها ممکن است براي عفونت‌های ناشی از پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو (آن هم به اين شرط‌ها) مفيد باشند: هيچ جايگزين بی‌خطر و موثری وجود نداشته باشد، درمان غيرخوراکی امکان‌پذير نباشد و هيچ داروی خوراکی موثری در اختيار نباشد. راهکارهای آکادمی طب کودکان آمريکا توصيه می‌کنند که درمان با فلوئوروکينولون‌ها به کودکانی محدود شود که عفونت ادراری ناشی از پسودومونا آئروژينوزا يا ساير باکتری‌های گرم منفی مقاوم به چند دارو داشته باشند. سيپروفلوکساسين توسط اداره نظارت بر غذا و داروی ايالات متحده (FDA) برای پيلونفريت و عفونت‌های ادراری عارضه‌دار قابل انتساب به اشريشيا کولی در بيماران 17-1 ساله تاييد شده است.

ارزيابی پيگيری برای تاييد پاسخ بالينی مناسب، بايد برای تمام کودکان مبتلا به عفونت ادراری، 72-48 ساعت بعد از شروع درمان آنتيیبيوتيکی انجام شود. نتايج کشت و حساسيت ميکروبی ممکن است نشان‌دهنده لزوم تغيير آنتی‌بيوتيک باشند. در صورتی که بهبود بالينی قابل انتظار رخ ندهد، بايد ارزيابی‌های بيشتر را مد نظر قرار داد (به عنوان مثال بررسی‌های آزمايشگاهی، تصويربرداری و مشاوره فوق‌تخصصی). ارجاع به فوق‌تخصص در صورتی انديکاسيون دارد که ريفلاکس مثانه به حالب، اسکار کليه، ناهنجاری‌های آناتوميک يا سنگ ادراری وجود داشته باشد يا انجام اقدامات تهاجیي تصويربرداری مد نظر قرار گيرد.



پيشگيری

در شيرخواران و کودکانی که عفونت ادراری داشته‌اند، به منظور پيشگيری از بروز عفونت‌های بعدی بايد به مساله يبوست رسيدگی کرد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد عصاره قره‌قاط (Cranberry) بروز حملات عفونت ادراری علامت‌دار را طی 12 ماه خصوصا در زنان مبتلا به عفونت ادراری مکرر کاهش می‌دهد. اثربخشی عصاره قره‌قاط در کودکان کمتر مشخص است و ميزان بالای ترک مطالعه در کارآزمايی‌ها نشان می‌دهد که استفاده از اين نوشيدنی برای پيشگيری درازمدت ممکن است قابل قبول نباشد. يک مرور نظام‌مند نتيجه‌گيری کرده که انجام ختنه به صورت روتين در پسران خطر عفونت ادراری را آن اندازه کاهش نمی‌دهد که خطر عوارض جراحی آن را توجيه کند

+ نوشته شده در  چهارشنبه چهاردهم تیر 1391ساعت 20:48  توسط سید محسن هاشمی  | 

علل سوزش ادرار در شیرخواران

وقتی یک شیرخوار هنگام ادرار کردن ناراحتی و گریه می کند، آیا می توان گفت که دچار سوزش ادرار است؟

 معمولا شایع ترین علل سوزش ادرار در کودکان، التهاب پوست ناحیه کهنه شیرخوار (در محل پوشک) در اثر عفونت های قارچی و التهاب های پوستی ناشی از حساسیت های تماسی است. همچنین التهاب مجرا در زمینه عوامل شیمیایی و عفونت های ادراری نیز از عوامل شایع سوزش ادرار است.

 اما نمی توان گفت سوزش ادرار شیرخواران تنها دلیل گریه کردن آنهاست زیرا در چند ماه اول زندگی، شیرخواران مستعد قولنج (کولیک) زیاد گریه می کنند. در آن هایی که نفخ شکم دارند، هنگام زور زدن برای ادرار و مدفوع ممکن است گاز زیاد شکم و اتساع آن باعث درد و ناراحتی شود که می تواند با سوزش ادرار اشتباه گرفته شود.

 

 در شیرخواران پسر، تنگی های سر آلت، مجرای تناسلی یا تنگی ها و پرده های ناقص که گاهی به طور مادرزادی در مسیر مجرای ادرار وجود دارد، ممکن است به قطره قطره ادرارکردن منجر شود که این مساله بسیار مهم است زیرا در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع ممکن است فشار تدریجی اما قابل ملاحظه ای را به کلیه های کودک وارد کند.

 

 بنابراین هر نوع درد و ناراحتی هنگام ادرار کردن را باید مهم دانست و پیگیری کرد. باقی ماندن هر نوع جسم خارجی، حتی تکه های نخ یا مدفوع در محل تناسلی دختربچه ها نیز می تواند به احساس ناراحتی و سوزش منجر شود. گذشته از این ها، در فصل گرما اگر به کودک آب و مایعات کافی ندهید یا پوشش زیاد داشته باشد، میزان آب بدنش کاهش یافته و ادرارش غلیظ می شود که علاوه بر اینکه خطر سنگ کلیه افزایش می یابد، می تواند به سوزش ادرار نیز منجر شود.

 در برخی از مطالعه ها، نشستن کودکان به خصوص دختربچه ها در وان حمام داخل آب و کف صابون، خطری برای بروز عفونت های اداری تلقی شده است. علاوه بر این، باقی ماندن کف صابون یا تماس آن با مخاط مجرا و ناحیه تناسلی چه در پسرها و چه در دخترها می تواند به سوزش ادرار موقتی منجر شود و به والدین توصیه می شود در انتخاب جنس پوشک دقت کنند.

+ نوشته شده در  سه شنبه سیزدهم تیر 1391ساعت 21:32  توسط سید محسن هاشمی  | 

فتق اینگوئینال و هیدروسل اطفال

در بيش از 80 درصد نوزادان تازه تولد‌يافته، پروسس‌واژيناليس باز باقى مى‌ماند. با افزايش سن، اين درصد کاهش مى‌يابد. به‌ طورى‌که پس از 2 سال 40 تا 50 درصد بازمانده و در بزرگسالان در 25 درصد موارد اين زائده هم‌چنان باز باقى مى‌ماند. فتق واقعى روده از طريق پروسس‌واژيناليس باز با دهانه ی پهن در 1 تا 4 درصد کودکان به‌وجود مى‌آيد که 45 درصد موارد آن در طى سال اول زندگى است. فتق اينگوئينال غيرمستقيم در جنس مذکر چهاربرابر شايع‌تر است. فتق مستقيم و فتق فمورال در کودکان بسيار نادر است.


    یافته های بالینی

تشخيص فتق در نوزادان و کودکان تنها با مشخص‌کردن يک برآمدگى در ناحيه ی اينگوئينال داده مى‌شود که از حلقه داخلى منشاء گرفته باشد. اغلب ايجاد برآمدگى تحت ارداه نبوده و علائمى مثل يک حلقهٔ خارجى بزرگ، علامت دستکش ابريشمى و ضخامت طناب، وابسته به آن نمى‌باشند. در چنين شرايطى ممکن است تنها يک شرح حال قابل‌اعتماد کفايت کند. فتق در 60 درصد موارد در سمت راست، در 25 درصد موارد در سمت چپ و در 15 درصد موارد دوطرفه است. فتق غيرمستقيم در نوزادان نارس شايع‌تر است و نسبت به بيماران بزرگتر بيشتر دوطرفه است. پروسس‌واژيناليس در هر نقطه ی بالاتر از بيضه‌ها يا لَابیاها از بين مى‌رود. هنگامى که روده به‌داخل اسکروتوم فتق پيدا مى‌کند، به آن فتق غيرمستقيم اينگوينال کامل مى‌گويند و هنگامى که روده به سطح حلقه خارجى نرسيده باشد به آن فتق اينگوينال ناقص مى‌گويند. فتق اينگوينال گيرافتاده حدود 10 درصد از فتق‌هاى دوران کودکى را تشکيل مى‌دهد و ميزان بروز آن در دوره ی نوزادى از اين هم بيشتر است. در 45 درصد از افراد مؤنث که فتق گيرافتاده دارند، محتويات ساک شامل ترکيبى از تخمدان، لوله و رحم مى‌باشند. معمولاً اين ساختمان‌ها جزءِ لغزندهٔ ساک را تشکيل مى‌دهند.






هيدروسل تقريباً هميشه نشان‌دهنده ی گيرافتادن مايع صفاقى از طريق يک پروسس‌واژيناليس باز است و به‌همين جهت اغلب هيدروسل ارتباطى ناميده مى‌شود. هيدروسل به‌طور مشخص يک توده ی نرم، غيرحساس و مستطيل‌شکل است که مى‌تواند نور را از خود عبور دهد.


تشخیص های افتراقی
اغلب وقتى هيدروسل تحت فشار قرار گيرد با فتق اينگوينال گيرافتاده اشتباه مى‌شود. در اين هنگام عبور نور چراغ‌ قوه از اسکروتوم يا کشاله ی ران مى‌تواند وجود مايع را از روده افتراق دهد. ظهور ناگهانى مايع که محدود به ناحيهٔ بيضه باشد ممکن است علامت يک هيدروسل غيرارتباطى باشد که ثانويه به پيچش بيضه‌ها يا ضمائم بيضه‌ها و يا اپيديديموارکيت به‌وجود آمده است. معاينه ی رکتوم و لمس سمت صفاقى حلقهٔ اينگوينال مى‌تواند فتق گيرافتاده را از يک هيدروسل يا ساير توده‌هاى اينگوينال و اسکروتوم افتراق دهد.

عوارض
عدم درمان فتق اينگوينال کمى بعد از تشخيص در نوزادی، مى‌تواند منجر به گيرافتادن و سپس اختناق فتق شود. حدود يک‌سوم موارد فتق‌هاى گيرافتاده در دوران نوزادى به‌سمت اختناق پيش مى‌روند و در 5 درصد از موارد روده گانگرن مى‌شود. فشار روى عروق اسپرماتيک توسط يک فتق گيرافتاده ممکن است باعث انفارکت هموراژيک بيضه بشود.

   درمان
پس از تشخيص فتق اينگوئينال در نوزادان و در دوران کودکى بايد هرچه زودتر آن ها را ترميم کرد. تمام کارى که لازم است عبارت است از ليگاتورکردن ساک فتق در بالا (باقى گذاشتن فضاى کافى براى طناب اسپرماتيک) و بخيه‌زدن به فاسياى عرضی.

معمولاً فتق گيرافتاده در يک نوزاد را قبل از عمل مى‌توان جاانداخت. به اين منظور بايد ابتدا بيمار را با مپريدين داخل عضلانى و سکوباربيتال داخل عضلانى آرام کرده و پايه‌هاى تخت را به‌منظور جلوگيرى از افزايش فشار داخل شکمى بالا برد. هنگامى که نوزاد به‌خوبى آرام شد مى‌توان با فشار ملايم روى حلقه داخلی، روده را به‌داخل حفره ی شکم راند. در طى اين مدت بايد ساکشن نازوگاستريک و مايعات داخل وريدى براى بيمار شروع شود. اگر روده در طى يک ساعت جا نيفتاد، انجام جراحى ضرورى است؛ اما در صورتى‌که روده جا افتاد، انجام جراحى به‌منظور برطرف‌شدن ادم بافت‌ها تا 24 ساعت به‌ تأخير مى‌افتد. در جااندازى و ترميم جراحى فتقى که تخمدان در آن گير کرده (زنان) بايد کمى تأمل نمود چون خطر آسيب به وازدفران و عروق اسپرماتيک وجود ندارد. خونى‌شدن مدفوع و ادم و قرمزى کشالهٔ ران مطرح‌کنندهٔ فتق مختنق مى‌باشند و در اين موارد نبايد در جهت جااندازى روده تلاش کرد. ترميم اورژانس فتق اينگوينال گيرافتاده از نظر روش عمل مشکل است، زيرا بافت‌هاى ادماتو شکننده بوده و به‌سادگى پاره مى‌شوند. هنگامى که روده گانگرن‌شده است بايد از ورود مايع خونى درون ساک به‌داخل حفره ی شکم جلوگيرى کرد. قسمت گانگرن‌شده روده بايد بريده شده و يک آناستوموز انتها به انتها در روده انجام داد. در صورت تغيير رنگ خونى و سياه بيضه‌ها يا تخمدان نياز به برداشتن گنادها وجود ندارد.




+ نوشته شده در  یکشنبه چهارم تیر 1391ساعت 13:49  توسط سید محسن هاشمی  | 

شب ادراری در کودکان

شب ادراری يكی از مسائل مهم و شايع كودكان می باشد. گرچه عارضه وخیمی نيست اما می تواند نظم خانواده را بر هم زده و باعث نگرانی والدين گردد. شب ادراری معمولاً در بچه های زير چهار سال امری طبيعی است ولی بخصوص اگر تا سن مدرسه قطع نشود به عنوان بيماری تلقی می شود.

99 درصد بچه ها در سن 15 سالگی شب ها خشك می خوابند و فقط یک درصد بچه های طبیعی در این سن (15 سالگی) هنوز شب ادراری دارند. شب ادراری در پسربچه ها به میزان دو برابر دختربچه ها دیده می شود.

دو نوع شب ادراری وجود دارد. يك نوع اوليه است كه از زمان تولد وجود داشته و قطع نشده است، و نوع ثانويه که در آن پس از اينكه تا مدتی بيمار كنترل كامل ادرار را بدست آورد مجدداً دچار شب ادراری می شود (علل این دو نوع شب ادراری با هم متفاوتند).

ظرفيت مثانه در نوزادی حدود 40 ميلی ليتر است كه با افزایش سن به تدریج بر آن افزوده می شود. اسفنكتر ارادی مجرا نيز بتدريج به كنترل و اراده كودك درمی آيد و در سه سالگی به حد كامل كنترل ارادی می رسد. هر دو این عوامل باعث می شوند که تا این سن در اکثر بچه ها کنترل ادرار به دست آید.

باید دانست که شب ادراری يك بيماری نبوده بلكه يك علامت است و عوامل متعددی به تنهايی يا با هم می توانند علت شب ادراری باشند.

عده ای مسئله ی تاخیر در بلوغ و تکامل دستگاه عصبی را به عنوان علت شب ادراری مطرح کرده و عده ای دیگر كاهش ظرفيت مثانه را و عده ای اختلال در ترشح هورمون ADH  ( که موجب بازجذب آب در کلیه ها می شود ) را به عنوان عامل، پيشنهاد می كنند.
برخی نیز ژنتیک و توارث را به عنوان علت شب ادراری ذکر می کنند چون معمولاً يك رابطه فاميلی در مبتلايان به شب ادراری وجود دارد؛ بدین صورت که اگرهر دوی والدین سابقه شب ادراری داشته باشند 77 درصد بچه ها و اگر یکی سابقه شب ادراری داشته باشند 43 درصد بچه ها به شب ادراری مبتلا خواهند بود.

عده ای نیز در مطالعات خود نشان داده اند که بچه های مبتلا به شب ادراری اختلال در بیدار شدن دارند و به دلیل خواب سنگین، در خواب ایمپالس های ارسالی از مثانه به مراکز مغزی که پر شدن مثانه و نیاز به تخلیه را گزارش می کنند، موجب بیدار شدن بچه نشده و در نتیجه در رختخواب ادرار می کند و علت شیوع بیشتر شب ادراری در بچه های شلوغ و پر تحرک و بچه های بیش فعال که طی روز خیلی فعالیت کرده و در شب به خواب های عمیق می روند همین اختلال در بیدار شدن است.

اضطراب و استرس روحی بچه نیز در ایجاد شب ادرای دخیل است و به همین دلیل است که گاه با به دنیا امدن بچه دوم خانواده، بچه اول که نیازمند توجه والدین است دچار شب ادراری می شود و باز به همین دلیل است که تحت فشار گذاشتن بچه ودعوا کردن او نه تنها باعث بهبود شب ادراری نمی شود بلکه ممکن است آن را بدتر نیز بکند.
اثبات شده که مجموعه ای از همۀ این عوامل در ایجاد شب ادرای موثرند.

در اغلب موارد ،تشخيص علت شب ادراری بسيار مشكل است و در اكثر موارد هيچ علت واضحی برای آن پيدا نمی شود. معمولاً يك معاينه كامل و يك آزمايش ساده ادرار از نظر تشخيصی كافی است و گاهی سونوگرافی سیستم ادراری هم لازم است مگر اينكه اين معاينات، ما را به وجود مسائلی راهنمائی كند كه برای تشخيص آنها آزمايش های بيشتری لازم باشد. اين كودكان نبايد تحت آزمايشهای تشخیصی یا اقدامات درمانی غیر ضروری قرار بگيرند، مگر شرح حال و معاينات و آزمايش ادرار دليلی واضح برای انجام اين اعمال را نشان دهد.


درمان شب ادراری کودکان

شب‌ادراری‌ یك‌ علامت‌ خوش‌خیم‌ بوده‌ و در اكثر موارد با گذشت‌ زمان‌ خودبخود خوب‌ می‌ شود (هر سال‌ 15 درصد بیماران‌ به طور خود به خود بهبود دائم‌ پیدا می‌كنند)؛ بنابراین اولین‌ اقدام‌ درمانی‌ پس‌ از رد كردن‌ بیماری‌ جسمی‌ و عفونت ادراری با بررسی های ساده ای كه‌ قبلاً اشاره‌ شد ، دادن‌ اطمینان‌ به‌ والدین‌ است‌ كه‌ با صبر و حوصله‌ با كودك‌ برخورد كرده‌ و بدانند كه‌ عارضه‌ وخیم‌ و خطری‌ در بین‌ نبوده‌ و كودك‌ بهبود خواهد یافت‌. در حقیقت‌ قبل‌ از 6 سالگی‌ در اكثر بچه‌ها شروع‌ درمان‌ لازم نیست‌ (مگر در آن هایی كه‌ روزها هم‌ خیس‌ می‌كنند) و سن‌ مناسب‌ درمان‌، هنگام‌ شروع‌ مدرسه‌است. البته در مواردی که مادر وخانواده ی کودک خسته و بی صبر شوند می توان درمان را زودتر شروع کرد. درمان شامل موارد زیر است:


الف ـ اقدامات اولیه و کلی

ابتدا باید اصلاحاتی در مصرف مایعات توسط کودک انجام شود؛ بدین ترتیب که‌ كودك‌ صبح ها مجاز باشد مایعات‌ زیاد بخورد و سعی‌ در نگهداشتن‌ ادرار نماید و برعكس‌ عصرها و بخصوص‌ شب‌، از خوردن‌ مایعات‌ پرهیز نماید. این کار باعث کاهش حجم ادرار شبانه و افزایش حجم عملکردی مثانه می شود. اگر فشار روحی‌ بر كودك‌ وجود دارد (مثل‌ توجه‌ بیشتر به‌ كودك‌ تازه‌ متولد در خانواده‌ ، فشار درس‌ و غیره‌ ) حتی‌الامكان‌ برطرف‌ یا كم‌ شود .کودک را نباید به خاطر شب ادراری تنبیه یا مواخذه کرد چون این کار با افزایش استرس کودک باعث تشدید شب ادراری خواهد شد. باید بر عکس ، کودک را برای شبهایی که ادرار نمی کند و خشک از خواب برمی خیزد تشویق نمود. برای این منظور می توان جدولی درست کرد که روزهای هفته در آن آمده و به ازای هر شبی که کودک خشک است به او یک ستاره یا برچسب بدهیم و در این جدول بچسبانیم و به کودک قول دهیم که به ازای تعداد مشخصی ستاره ( مثلا ده ستاره ) یک جایزه برای وی خواهیم خرید. لازم نیست این جایزه خیلی بزرگ و گران باشد. این کار باعث بهبود تدریجی شب ادراری در برخی موارد خواهد شد. ضمنا اگر یبوست‌ وجود دارد باید درمان‌ شود.

اگر با روشهای‌ ساده‌ فوق‌ ، شب‌ ادراری‌ درمان‌ نشد و نزدیك‌ سن‌ مدرسه‌ هنوز ادامه‌ دارد می‌توان‌ اقدام‌ به‌ درمان‌ دارویی نمود.


ب ـ درمان دارویی

1 ـ ایمی‌ پرامین‌

حدود نیمی‌ از بچه‌هایی‌ كه‌ با این‌ دارو درمان‌ می‌شوند به‌ درمان‌ جواب‌ می‌دهند و حدود یك‌ پنجم‌ نیز بهبودی‌ نسبی‌ نشان‌ می‌دهد. ایمی‌ پرامین‌ باعث‌ افزایش‌ ظرفیت‌ عملی‌ مثانه‌ می‌شود؛ اگرچه دوز توصیه شده برای شروع درمان 25 میلی گرم ‌ قبل‌ از خواب‌ است اما به تجربه مشاهده شده که اکثر کودکان ایرانی با دوز 10 میلی گرم نیز به خوبی درمان می شوند. ضمن آن که دوز 25 میلی گرم در بچه ای که به مدرسه می رود ممکن است باعث خواب آلودگی صبحگاهی شود. درمان به‌ صورت‌ خوراكی‌ شروع‌ می‌شود و اگر طی دو هفته بهبود قابل توجهی مشاهده نشد مقدار دارو را تا دو برابر افزایش‌ می‌دهیم‌. این افزایش را تا مقدار حداکثر 50 میلی گرم قبل از خواب می توان ادامه داد.

با قطع مصرف دارو در بسیاری از موارد شب اداراری دوباره شروع می شود لذا باید درمان دارویی را با نوعی از رفتار درمانی و تشویق ( مثل جدول ستاره ) همراه کرد تا اثرات ان پایدار تر شود. بدین ترتیب که با دارو کودک شب های خشک بیشتری خواهد داشت و ستاره های بیشتری خواهد گرفت و تقویت مثبت رفتاری باعث پایداری نتایج درمان خواهد شد.

باید توجه‌ كنیم‌ كه‌ با افزایش مقدار دارو خطر عوارض‌ دارویی به‌ طور جدی‌ وجود دارد. خواب آلودگی، اختلال‌ خواب‌ و بی‌اشتهایی‌ ‌ از عوارض‌ داروست‌. در بچه‌های‌ كوچك تر عوارض‌ دارو زودتر ظاهر می‌شود، لذا دارو نباید در دسترس‌ بچه‌ بوده‌ و باید به‌ والدین‌ در مورد افزایش‌ سرخود دارو هشدار داده‌ شود.

2 ـ دسموپرسین‌ یا DDAVP

این‌ دارو به‌ صورت‌ اسپری‌ بینی‌ و خوراکی (زیرزبانی) بكار می‌رود و اثر آن‌ 7 تا 10 ساعت‌ باقی‌ می‌ماند. با دوز 40 میكروگرم‌ در شب‌ 40 درصد بیماران‌‌ نتیجه‌ می‌گیرند. فرم زیرزبانی با دوز مناسب تاثیر مشابه با فرم اسپری آن دارد. بررسی ها نشان داده است که دسموپرسین فقط در یک سوم بیماران و خصوصاً آنها که میزان AVP سرم شبانه پایین دارند تاثیر کامل دارد و در بقیه و عمده بیماران به جای درمان کامل تعداد دفعات خیس کردن بچه را کم می کند.

متاسفانه‌ مانند ایمی‌ پرامین‌ با قطع‌ دارو اثر آن‌ از بین‌ رفته‌ معمولاً شب‌ ادراری‌ عود می‌كند. عوارض این دارو شامل خارش و تحریک بینی (در فرم اسپری بینی) و عارضه شدید مسمومیت با آب می باشد. برای پرهیز از این عارضه باید میزان دریافت مایعات توسط بیمار خصوصاً در بعدازظهر و شب محدود شود.

3 ـ داروهای‌ آنتی‌ كلینرژیك‌

در اكثر موارد این‌ داروها در درمان‌ شب‌ ادراری‌ به‌ تنهایی‌ مفید نیستند. فقط‌ در مواردی‌كه‌ بیمار تكرر ادرار با خیس‌ شدن‌ روزانه‌ نیز دارد (پس‌ از رد كردن‌ علل جسمی‌) تجویز این‌ داروها می‌تواند‌ در درمان‌ موثر باشد. زیرا با كاهش‌ انقباضات‌ ناخواسته‌ مثانه‌ ظرفیت‌ مثانه‌ را افزایش‌ می‌دهند.

پ ـ رفتار درمانی‌

انجام‌ این‌ روش ها گرچه‌ تا حدودی‌ مشكل‌ است و نیاز به‌ همكاری‌ والدین‌ و كودك‌ دارد اما اگر استفاده‌ شود و موفق‌ باشد اثر آن‌ پایدارتر (اغلب دائمی) و عود آن‌ از تمام‌ روش های‌ دیگر كمتر است‌.

1 ـ تربیت‌ مثانه‌ ( bladder training )

برای‌ این‌ منظور به‌ كودك‌ می‌آموزیم‌ وقتی‌ بیدار است‌ سعی‌ كند فاصله‌ بین‌ ادرار كردن‌های‌ خود را افزایش‌ دهد تا به‌ مرور ظرفیت‌ مثانه‌ افزایش‌ یابد. این‌ كار در صورتی که‌ از روی‌ برنامه‌ و به‌ طور مداوم‌ انجام‌ شود كاملاً موثر است‌. با این‌همه‌ این‌ روش‌ به‌ تنهایی‌ معمولاً شب‌ ادراری‌ را بر طرف‌ نمی‌كند اما بعنوان‌ روش‌ كمكی‌ همراه با دارو یا روش‌ رفلكس‌ شرطی‌ (با بكارگیری‌ زنگ‌ اخطار) در قطع‌ شب‌ ادراری‌ به‌طور دائم‌ بسیار مفید‌ است‌.

2 ـ تقویت‌ مسئولیت‌پذیری‌

این روش همان جدول ستاره است (که در قسمت اقدامات کلی گفته شد).انجام‌ آن‌ نیاز به‌ كودك‌ فعال‌ و علاقمند به‌ درمان‌ و والدین‌ همكار دارد. این‌ روش‌ در بعضی‌ بچه‌ها موثر است‌ ولی‌ اگر اثر كرد عود شب‌ ادراری‌ خیلی‌ كم‌ است‌.

3 ـ درمان‌ با رفلكس‌ شرطی‌

قاطع‌ترین‌ روش‌ درمان‌ شب‌ ادراری‌ می‌باشد كه‌ در مطالعات متعدد‌ اثر آن‌ به‌ اثبات‌ رسیده‌ است‌. در این‌ روش‌ معمولاً وقتی‌ كودك‌ خیس‌ می‌كند بلافاصله‌ زنگی‌ كه‌ بوسیله‌ یك‌ باطری‌ فعال‌ است‌، به صدا درآمده‌ او را بیدار می‌كند. معمولاً یك‌ سنسور رطوبت‌ که بصورت‌ سیم‌ نازكی‌ است‌ در لباس‌ زیر قرار گرفته‌ و به‌ یك‌ باطری‌ ترانزیستوری‌ كه‌ به‌ بازو و یا كمر بسته‌ شده‌، وصل‌ می‌باشد.

این‌ هشدار دهنده‌ ی ادراری‌ مطمئن‌ بوده‌ و چندان‌ گران‌ نیست‌. البته در ایران هنوز وجود ندارد. مكانیسم‌ اثر آن‌ كاملاً شناخته‌ شده‌ نیست‌ اما حدس‌ می‌زنند كه‌ وقتی‌ مكرراً بیمار هنگام‌ پرشدن‌ مثانه‌ و ادرار كردن‌ به‌ علت‌ زنگ‌ زدن‌ بیدار می‌شود، تدریجاً پرشدن‌ مثانه‌ جای‌ زنگ‌ را در حلقه‌ رفلكس‌ گرفته‌ و پس‌ از چند ماه‌ وقتی‌ مثانه‌ به‌ ظرفیت پر‌ می‌رسد به جای‌ زنگ‌ عمل کرده و باعث‌ وقفه‌ چرخه ی ادرار شده‌ و كودك‌ را بیدار می‌كند (رفلكس‌ شرطی‌). مشكل‌ این‌ درمان‌ یكی‌ این‌ است‌ كه‌ نیاز به‌ همكاری‌ كامل‌ والدین‌ و كودك‌ دارد. والدین‌ باید مكرراً بیدار شده‌ و كودك‌ را برای‌ ادرار ببرند. اما خود كودك‌ به‌ مرور (اگر همكاری‌ داشته‌ باشد) مسئله‌ را یاد می‌گیرد و مسئولیت‌ را خودش‌ قبول‌ می‌كند. دوم‌ اینكه‌ چند ماه‌ طول‌ می‌كشد تا درمان‌ اثر كند اما چون‌ اثر آن‌ دائمی‌ است‌ و عود خیلی‌ كم‌ است‌ ارزش‌ ادامه‌ درمان‌ را دارد. مطالعات‌ مختلف‌ ارجح‌ بودن‌ این‌ روش‌ را بر ایمی‌ پرامین‌ و دسموپرسین‌ نشان‌ داده‌ است‌. شدت‌ بی‌اختیاری‌، سن‌ و درجه‌ هوش‌ كودك‌ اثری‌ در نتیجه‌ این‌ روش‌ درمانی‌ ندارد.

و نهایتا این که در برخورد با هر کودک مبتلا به شب ادراری باید نکات زیر مد نظر باشد:

1- والدین و کودک باید بدانند که شب ادراری بی خطر است و امکان بهبودی آن تا میزان 15 درصد در هر سال وجود دارد و اغلب با بلوغ از بین می رود.

2 ـ باید دانست که همۀ والدین و همۀ کودکان برای برنامه های درمانی به یک میزان آمادگی لازم را ندارند؛ بنابراین باید مشخص شود که آیا کودک به اندازه کافی بزرگ شده است ( معمولاً تا حدود 7 سال ) و والدین آمادگی لازم را برای حمایت از کودک جهت شروع درمان پیدا کرده اند؟

3 ـ بهتر است اولین درمان بر پایه استفاده از ساعت ها و تشک هایی باشد که با خیس شدن کودک را از خواب بیدار می نماید.

4 ـ از شروع درمان دارویی تنها بعنوان اولین قدم درمانی باید پرهیز نمود و به شرطی از دارو در قدم اول استفاده می کنیم که با یکی از روشهای رفتار درمانی همراه شود.

5 ـ باید به خانواده اطلاع داد که پس از شروع درمان و بهبود بیمار نیز ممکن است که عود شب ادراری دیده شود که این عود گذرا و کوتاه مدت است.

+ نوشته شده در  شنبه سوم تیر 1391ساعت 19:24  توسط سید محسن هاشمی  |