جـــراح و متخصص کلیه و مجاری ادراری

ناتوانــــی جنســــی و نازایـــــی

عفونت‌های ادراری در کودکان

عفونت ادراری حاد، مشکلی نسبتا شايع در کودکان است و 8 درصد دختران و 2 درصد پسران قبل از رسیدن به سن 7 سالگی حداقل يک بار به آن دچار می‌شوند. اشريشيا کولی شايع‌ترين پاتوژن مولد عفونت ادراری به شمار می آيد و مسوول تقريبا 85 درصد اين عفونت‌ها در کودکان است...

 نقايص پارانشيمی کليه در 15-3 درصد کودکان طی 2-1 سال پس از اولين نوبت عفونت ادراری مشاهده می‌شوند. علايم و نشانه‌های بالينی عفونت ادراری به سن کودک بستگی دارد اما در تمام کودکان تب‌دار 24-2 ماهه بدون علت عفونی واضح (جز پسران ختنه‌شده بالاتر از 12 ماه) بايد بررسی از نظر عفونت ادراری انجام شود. ارزيابی کودکان بزرگ‌تر، احتمالا به علايم و تظاهرات بالينی مطرح‌کننده منشا ادراری بستگی دارد (مثلا مثبت بودن لکوسيت استراز يا نيتريت در آزمون نواری؛ يا پيوری به ميزان حداقل 10 گلبول سفيد در هر نمای ميکروسکوپی با توان بالا و باکتريوری). افزايش ميزان مقاومت به اشريشيا کولی باعث شده که آموکسی‌سيلين به عنوان يک انتخاب درمانی، کمتر قابل قبول باشد. همچنين مطالعات ميزان علاج بالاتر را با تری‌متوپريم- سولفامتوکسازول نشان داده‌اند. ساير گزينه‌های درمانی عبارتند از: آموکسی‌سيلين- کلاوولانات و سفالوسپورين‌ها. پروفيلاکسی آنتي‌بيوتيکی خطر عفونت ادراري بعدی را حتی در کودکان مبتلا به ريفلاکس خفيف تا متوسط مثانه به حالب، کاهش نمی‌دهد. به منظور کمک به پيشگيری از عفونت ادراری بايد از يبوست جلوگيری کرد. انجام سونوگرافی، سيستوگرافی و اسکن کورتکس کليه را بايد در کودکان مبتلا به عفونت ادراری مد نظر قرار داد.


راهکارهای مربوط به تشخيص، درمان و پيگيری عفونت‌های ادراری در کودکان همچنان در حال تغيير هستند. اگرچه امروزه رويکردی نسبتا با تهاجم کمتر برای ارزيابی توصيه می‌شود، بسيار مهم است که پزشکان خانواده قادر به تشخيص و درمان مناسب عفونت‌های ادراری در کودکان باشند. بعضی از اتيولوژيی های زمينه‌ای از جمله اسکار و بيماری کليه می‌توانند به موربيديته قابل توجه در سال‌های بعدی زندگی منجر شوند.

عفونت ادراری حاد در کودکان نسبتا شايع است. در يک مطالعه روی شيرخواران مراجعه‌کننده به بخش‌های اورژانس کودکان، شيوع عفونت ادراری در شيرخواران زير 60 روز با درجه حرارت بيش از 38 درجه سانتی‌گراد 9 درصد بوده است. استاندارد مرجع برای تشخيص عفونت ادراری آن است که يک ارگانيسم منفرد از نمونه گرفته‌شده در کشت با غلظت‌های زير رشد کند: نمونه حاصل از آسپيراسيون سوپراپوبيک بيش از 1000 واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی‌ليتر، نمونه گرفته‌شده با سوند بيش از 10 هزار واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی ليتر و نمونه‌گيری تميز از وسط جريان ادرار 100 هزار واحد تشکيل‌دهنده کلونی در ميلی‌ليتر يا بيشتر. بعضی مولفان از مثبت تلقی کردن تعداد کمتر کلونی‌ها در بيماران علامت‌دار حمايت کرده‌اند؛ هرچند اين نکته در راهکارهای تدوين‌شده مورد توجه قرار نگرفته است.


تشخيص

شرح حال و معاينه فيزيکی: علايم و نشانه‌های بالينی عفونت ادراری به سن کودک بستگی دارند. نوزادان مبتلا به عفونت ادراری ممکن است با زردی، سپسيس، وقفه رشد، استفراغ يا تب تظاهر کنند. علايم و نشانه‌های تيپيک در شيرخواران و خردسالان عبارتند از تب، بوی تند ادرار، هماچوری، درد شکم يا پهلو، و شروع اخير بی‌اختياري ادراری. کودکان در سنين مدرسه ممکن است علايمی شبيه بزرگسالان از قبيل سوزش ادرار، تکرر ادرار يا احساس فوريت در دفع ادرار داشته باشند. پسران در سنين زير 6 ماه (يا در صورت ختنه نشدن زير 12 ماه) بيشتر در معرض خطر عفونت ادراری هستند. دخترها عموما در معرض خطر افزايش‌يافته عفونت ادراری قرار دارند؛ خصوصا اگر سن زير يک سال داشته باشند. يافته‌های معاينه فيزيکی احتمالا غيراختصاصی هستند اما می‌توانند شامل تندرنس سوپراپوبيک يا تندرنس زاويه دنده‌ای- مهره‌ای باشند.


آزمون‌های تشخيصی

موارد سنجيده‌شده در آزمون نواری برای عفونت ادراری عبارتند از: لکوسيت استراز، نيتريت، خون و پروتئين. لکوسيت استراز حساس‌ترين آزمون واحد برای بررسی کودکان مشکوک به عفونت ادراری است. آزمون از نظر نيتريت ويژگی بيشتری دارد ولی کمتر حساس است. منفی بودن آزمون لکوسيت استراز احتمال وجود عفونت ادراری را بسيار کاهش می‌دهد در حالی که آزمون مثبت نيتريت آن را بسيار محتمل می‌سازد. با اين حال، عکس اين گفته‌ها صادق نيست. آزمون‌های نواری از نظر خون و پروتئين، حساسيت و ويژگی پايينی برای شناسايی عفونت ادراری دارند و حتی می‌توانند گمراه‌کننده باشند.

تمامی کودکان تب‌دار 24-2 ماهه بدون منشا واضح عفونت، جز پسران ختنه‌شده بالای 12 ماه، بايد از نظر عفونت ادراری ارزيابی شوند. کودکان بزرگ‌تر فقط بايد در صورتی از نظر عفونت ادراری مورد ارزيابی قرار گيرند که تظاهرات بالينی مطرح‌کننده علت ادراری داشته باشند. موسسه ملی سلامت و تعالی بالينی در انگلستان (NICE) از يکپارچه‌سازی راهبردهای اختصاصی برای آزمايش ادرار بر اساس سن کودک حمايت می‌کند. در اين مدل، برای تمامی کودکان زير 3 سال بايد به جای آزمون نواری، بررسی ميکروسکوپی و کشت ادرار انجام شود. وجود پيوری به ميزان حداقل 10 گلبول سفيد در هر نمای ميکروسکوپی با توان بالا و باکتريوری به عنوان معيارهای تشخيص عفونت ادراری در بررسی ميکروسکوپی توصيه شده‌اند. در خردسالان نمونه‌های ادرار جمع‌شده با کيسه نسبت به نمونه‌های گرفته‌شده با سوند کمتر قابل اعتماد هستند. از اين رو در کودکی که قادر به دادن نمونه تميز نيست، بايد سونداژ را مد نظر قرار داد. اگر امکان کشت دادن ادرار ظرف 4 ساعت از زمان جمع‌آوری نمونه نباشد، نمونه ادرار را بايد در يخچال نگهداری کرد.

اقدامات تصويربرداريی دارای بالاترين رتبه از نظر معيارهای تناسب کالج راديولوژی آمريکا برای ارزيابی بيشتر کودکان منتخب مبتلا به عفونت ادراری عبارتند از: سونوگرافی کليه و مثانه، سيستوگرافی راديونوکلئيد (RNC) يا سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن (VCUG) و اسکن کورتکس کليه.

سونوگرافی کليه و مثانه در ارزيابی آناتومی موثر است ولی برای شناسايی ريفلاکس مثانه به حالب قابل اعتماد نيست. سيستوگرافی راديونوکلئيد يا سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن در غربالگری و درجه‌بندی ريفلاکس مثانه به حالب موثرند ولی مستلزم مواجهه با اشعه و سونداژ هستند. سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن هم برای دختران و هم برای پسران توصيه می‌شود ولی سيستوگرافی راديونوکلئيد فقط در دختران قابل توصيه است زيرا تصويربرداری مناسب از پيشابراه و مثانه در پسرها به انجام سيستواورتروگرافی حين ادرار کردن نياز دارد. اسکن کورتکس کليه (که به آن اسکن DMSA  گفته می‌شود) از تکنسيم استفاده می‌کند و در ارزيابی اسکارهای کليه موثر است ولی به تزريق وريدی ايزوتوپ نياز دارد.

برای تعيين بهترين بررسی اوليه تصويربرداری در موارد تشخيص عفونت ادراری در کودکان، تاکنون مطالعات بررسی‌کننده پيامد طولانی‌مدت انجام نشده است. راهکارهای مبتنی بر مطالعات مشاهده‌ای و عقيده صاحب‌نظران توصيه می‌کنند که در موارد زير در اولين نوبت عفونت ادراری سيستوگرافی و سونوگرافی انجام شود: تمامی پسران، دختران زير 3 سال، و دختران 7-3 ساله با درجه حرارت 38.5 درجه سانتی‌گراد يا بيشتر. يک راهبرد اختياری تصويربرداری برای کودکان تب‌دار مبتلا به عفونت ادراری- به خصوص کودکان بالای 3 سال- آن است که ابتدا سونوگرافی و اسکن کورتکس کليه انجام شود. اين راهبرد- البته در صورت طبيعی بودن جواب اسکن- از سونداژ مثانه که لازمه سيستوگرافی است جلوگيری می کند و مواجهه با اشعه را به حداقل می‌رساند. با اين حال اگر در اسکن کورتکس کليه پيلونفريت يا اسکار کورتکس يافت شود، انجام سيستوگرافی انديکاسيون خواهد داشت.

در دختران 3 ساله يا بيشتر با درجه حرارت زير 38.5درجه سانتي‌گراد و نيز در تمام دختران بالای 7 سال، تحت نظر قرار دادن بدون تصويربرداری انديکاسيون خواهد داشت. در روند تصميم‌گيری در اين مورد که آيا تصويربرداری با اولين نوبت عفونت ادراری انجام گيرد يا تا زمان بروز نوبت دوم عفونت (در صورت بروز) به تاخير انداخته شود، بايد خانواده بيمار را مشارکت داد.


تشخيص افتراقی

اگرچه ممکن است تب تنها علامت تظاهر بيماری در کودکان زير 24 ماه باشد، يافته‌های معاينه فيزيکی ممکن است مطرح‌کننده يک تشخيص ديگر از قبيل اوتيت ميانی، گاستروانتريت يا عفونت راه‌های تنفسی فوقانی باشند. باکتريمی نهفته را همواره بايد مد نظر قرار داد اگرچه احتمال اين تشخيص در کودکان دارای ايمن‌سازی کامل [در غرب] بدون منشا احتمالی ديگر برای تب در معاينه فيزيکی، بسيار کمتر از عفونت ادراری است. در کودکانی که خودشان قادرند مشکلات ادراری خود را بيان کنند، سنگ‌های ادراري، اورتريت (از جمله بر اثر عفونت‌های آميزشی)، اختلال کارکرد دفعی و ديابت شيرين نيز همواره بايد مد نظر قرار گيرند.

درمان

اگرچه در گذشته آموکسی‌سيلين به عنوان آنتی‌بيوتيک خط اول برای درمان عفونت ادراری مطرح بوده، افزايش مقاومت اشريشياکولی آن را به يک گزينه دارای مقبوليت کمتر تبديل کرده است. مطالعات، ميزان‌های بالاتر علاج را با تری متوپريم- سولفامتوکسازول نشان داده‌اند. ساير گزينه‌های درمانی عبارتند از: آموکسی‌سيلين- کلاوولانات يا سفالوسپورين‌ها از قبيل سفيکسيم، سفپودوکسيم، سفپروزيل يا سفالکسين. پزشکان بايد نسبت به الگوهای محلی مقاومت باکتريايی که ممکن است بر انتخاب آنتيیبيوتيک‌ها تاثير بگذارند، آگاه باشند.

هنگامی‌که علايم تظاهر بيمار برای عفونت ادراری غيراختصاصی باشند و آزمون نواری ادرار هم تشخيصی نباشد، می‌توان منتظر جواب کشت ماند و درمان را به تاخير انداخت. به والدين می‌توان اطمينان داد که شروع آنتی‌بيوتيک‌ها 24 ساعت پس از شروع تب نسبت به شروع فوری آنتی‌بيوتيک‌ها در کودکان زير 2 سال با افزايش خطر نقايص پارانشيم کليه همراه نيست. با اين حال به تاخير انداختن شروع آنتي‌بيوتيک‌ها براي مدت 4 روز يا بيشتر می‌تواند خطر ايجاد اسکار در کليه را افزايش دهد.

معمولا در کودکان به دليل خطر بالقوة آسيب مفاصل در حال رشد در درازمدت، از فلوئوروکينولون‌ها استفاده نمی‌شود؛ هرچند که شواهد قانع‌کننده‌ای در حمايت از اين مساله وجود ندارد. فلوئوروکينولون‌ها ممکن است براي عفونت‌های ناشی از پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو (آن هم به اين شرط‌ها) مفيد باشند: هيچ جايگزين بی‌خطر و موثری وجود نداشته باشد، درمان غيرخوراکی امکان‌پذير نباشد و هيچ داروی خوراکی موثری در اختيار نباشد. راهکارهای آکادمی طب کودکان آمريکا توصيه می‌کنند که درمان با فلوئوروکينولون‌ها به کودکانی محدود شود که عفونت ادراری ناشی از پسودومونا آئروژينوزا يا ساير باکتری‌های گرم منفی مقاوم به چند دارو داشته باشند. سيپروفلوکساسين توسط اداره نظارت بر غذا و داروی ايالات متحده (FDA) برای پيلونفريت و عفونت‌های ادراری عارضه‌دار قابل انتساب به اشريشيا کولی در بيماران 17-1 ساله تاييد شده است.

ارزيابی پيگيری برای تاييد پاسخ بالينی مناسب، بايد برای تمام کودکان مبتلا به عفونت ادراری، 72-48 ساعت بعد از شروع درمان آنتيیبيوتيکی انجام شود. نتايج کشت و حساسيت ميکروبی ممکن است نشان‌دهنده لزوم تغيير آنتی‌بيوتيک باشند. در صورتی که بهبود بالينی قابل انتظار رخ ندهد، بايد ارزيابی‌های بيشتر را مد نظر قرار داد (به عنوان مثال بررسی‌های آزمايشگاهی، تصويربرداری و مشاوره فوق‌تخصصی). ارجاع به فوق‌تخصص در صورتی انديکاسيون دارد که ريفلاکس مثانه به حالب، اسکار کليه، ناهنجاری‌های آناتوميک يا سنگ ادراری وجود داشته باشد يا انجام اقدامات تهاجیي تصويربرداری مد نظر قرار گيرد.



پيشگيری

در شيرخواران و کودکانی که عفونت ادراری داشته‌اند، به منظور پيشگيری از بروز عفونت‌های بعدی بايد به مساله يبوست رسيدگی کرد. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد عصاره قره‌قاط (Cranberry) بروز حملات عفونت ادراری علامت‌دار را طی 12 ماه خصوصا در زنان مبتلا به عفونت ادراری مکرر کاهش می‌دهد. اثربخشی عصاره قره‌قاط در کودکان کمتر مشخص است و ميزان بالای ترک مطالعه در کارآزمايی‌ها نشان می‌دهد که استفاده از اين نوشيدنی برای پيشگيری درازمدت ممکن است قابل قبول نباشد. يک مرور نظام‌مند نتيجه‌گيری کرده که انجام ختنه به صورت روتين در پسران خطر عفونت ادراری را آن اندازه کاهش نمی‌دهد که خطر عوارض جراحی آن را توجيه کند

+ نوشته شده در  چهارشنبه چهاردهم تیر 1391ساعت 20:48  توسط سید محسن هاشمی  |