سرطان پروستات

سرطان پروستات عبارت است از رشد سلول‌های بدخيم در داخل پروستات. سرطان پروستات يكی از شايع‌ترين سرطان‌ها در مردان در كشورهای غربی می باشد. احتمال بروز اين سرطان با افزايش سن زياد می شود. به طوری كه می توان گفت احتمال اينكه يك مرد 50 ساله تا آخر عمرش از نظر بافت شناختی به سرطان پروستات مبتلا شود نسبتاً زياد است ولی اكثر آن ها در طول عمر از نظر بالينی بدون علامت باقی می مانند و تا آخر عمر هيچ مشكلی برای شخص مبتلا ايجاد نمی كنند.

علائم سرطان پروستات

سرطان پروستات در مراحل اوليه هيچ علامتی ايجاد نمی كند. در مراحل بعدی ممكن است علائم زير ديده شود:
1) علائم اوليه: اين علائم شبيه علائم بزرگ شدن خوش خيم پروستات كه در قسمتهای قبل گفته شد می باشد.
2) علائم مراحل پيشرفته بيماری پس از دست‌اندازی سرطان به ساير نقاط بدن ايجاد می گردد مانند دردهای استخوانی، بالا رفتن اورة خون، كم خونی و كاهش وزن شديد.

در واقع سرطان پروستات در مراحل اولیه هیچ علامتی ندارد و تنها هشدار میزان بالای PSA خواهد بود. علایم شایع این بیماری به قرار زیر است:

ادرار کردن پی‌در‌پی (افزایش دفعات) / تعدد دفع ادرار در شب / شروع سخت ادرار کردن/ جریان ضعیف ادرار و ادرار منقطع/
در مراحل بعدی عدم توانایی دفع ادرار / وجود خون در ادرار و مایع منی / درد در هنگام ادرار کردن / خروج منی (انزال) همراه با درد / درد مداوم در قسمت پایین کمر / بی‌اختیاری در رفع ادرار و مدفوع

غده‌ی پروستات مجرای ادراری را احاطه کرده است و در پی سرطان و افزایش حجم غده این مجرا تنگ و نهایتا بسته خواهد شد. وجود خون در ادرار و منی به دلیل پیشرفت سرطان و پاره شدن پروستات و مجاری ادراری – تناسلی خواهد بود.

صدمه‌ی غیر مستقیم کلیه‌ها در نتیجه‌ی بسته شدن مجرای ادراری و پس زدن ادرار به کلیه‌ها دور از انتظار نخواهد بود. علایم دست‌اندازی سرطان پروستات بیشتر در استخوان‌ها ظاهر خواهد شد.

درد در ستون مهره‌ها، دنده‌ها، استخوان لگن، بخش فوقانی استخوان ران از عوارض استخوانی این دست‌اندازی‌ها خواهد بود. دست‌اندازی به ستون مهره‌ها همچنین می‌تواند باعث فشار به نخاع شود. این فشار موجب بی‌اختیاری در دفع ادرار و مدفوع می‌شود

راه‌های درمانی سرطان پروستات:

انتخاب نوع درمان براساس ميزان پيشرفت سرطان است.
- در سرطان محدود به پروستات كه به ساير نقاط انتشار نداشته باشد، باهدف ريشه‌كنی بيماري دو انتخاب وجود دارد:
1- جراحی پروستات
2- اشعه درمانی
- در سرطان پيشرفته درمان شامل اشعه درمانی، هورمون درمانی و درمانهای حمايتی است.

 شایع ترین روش های جراحی پروستات

۱) TUR (برداشتن پروستات از طریق مجرا ) : شایع ترین روش برداشتن پروستات است که از طریق آندوسکوپی انجام می شود . ابزار جراحی و ابزار فراهم کننده ی دید ، مستقیماً از طریق مجرای ادرار به پروستات که مستقیماً قابل مشاهده است ، وارد می شود . غده را به وسیله یک حلقه برشی الکتریکی به تکه های کوچک برش داده و بر می دارند . این روش که نیاز به برش جراحی ندارد برای غده هایی با اندازه های متفاوت می تواند مورد استفاده قرار گیرد و برای بیمارانی که غده پروستات آنها کوچک است یا عمل جراحی برایشان خطرناک است ، انجام می شود . این روش به یک شب بستری شدن نیاز دارد. تنگی مجرا در این روش شایع است و ممکن است به دلیل رشد مجدد تکه های باقیمانده پروستات ، تکرار عمل ضرورت پیدا کند . TUR به ندرت موجب اختلال نعوظ می شود ولی ممکن است موجب انزال معکوس شود زیرا برداشتن بافت پروستات در گردن مثانه موجب می شود که مایع به جای جریان به جلو ، به طرف عقب و داخل مثانه برگردد .

 ۲) پروستاتکتومی از طریق سوپراپوبیک : برداشتن پروستات از مسیر بالای عانه یک روش پروستاتکتومی با برش جراحی شکمی است . غده پروستات با ایجاد یک برش در مثانه از بالا خارج می شود . این روش را برای خارج کردن غده با هر اندازه ای استفاده می کنند. عوارض ناچیزی دارد ، هرچند خونریزی ممکن است از سایر روش ها بیشتر باشد. عیب دیگر این روش نیاز به برش جراحی روی شکم است و می تواند همراه با خطراتی که در هر جراحی بزرگ دیگری وجود دارد، باشد. 

  ۳) پروستاتکتومی از راه پرینه : پروستاتکتومی از راه پرینه ، شامل برداشتن غده از طریق برش در پرینه است. این روش در صورتی که سایر روش ها امکان نداشته باشند، مورد استفاده قرار می گیرد و برای تهیه بیوپسی باز مناسب است. بعد از عمل، زخم ممکن است به سادگی آلوده شود چون برش نزدیک ناحیه رکتوم است. علاوه بر این، بی اختیاری، ناتوانی جنسی و صدمه رکتوم از عوارض احتمالی این عمل جراحی می باشد.

  ۴) پروستاتکتومی رتروپوبیک : روش دیگری که از روش سوپراپوبیک رایج تر است، پروستاتکتومی رتروپوبیک است. در این روش جراح با ایجاد یک برش جراحی در قسمت پایین شکم بدون وارد شدن به مثانه، از ناحیه بین عانه و مثانه به پروستات دسترسی پیدا می کند. این روش برای غده های بزرگی که در قسمت بالای لگن قرار گرفته باشند، مناسب است. گرچه محل جراحی بیشتر قابل مشاهده است و خونریزی را نیز می توان بهتر کنترل کرد، ولی عفونت به سادگی در فضای پشت عانه می تواند ایجاد شود.

بزرگی خوش خیم پروستات (BPH)

پروستات، يك غده گردوئی شكل است كه زير مثانه و جلوی ركتوم قرار گرفته است. مجرای ادرار (پيشابراه) لوله‌ای است كه ادرار و اسپرم را از بدن خارج می كند و از ميان پروستات و گردن مثانه عبور می كند. هايپرپلازی خوش خيم پروستات يا BPH ، به معنی افزايش حجم بافت پروستات است و نياز به درمان دارد.  با بزرگ شدن آن، بافت پروستات، به پيشابراه فشار می آورد و جريان ادرار را تا حدی مسدود می كند و باعث انسداد مجاری ادرارمی شود. بزرگ شدن پروستات، حدود نصف مردان‌ را در سن 60 سالگی و 90 درصد از مردان را در دهه 7 و 8 زندگی مبتلا می كند. درمان‌های متفاوتی برای موارد مختلف  انجام می شود.

اگر هر يك از علائم زير را مشاهده كرديد به دنبال درمان پزشكی باشيد: اگر در شروع دفع ادرار مشكل داشته باشيد؛ جريان ضعيف ادرار؛ نياز به زور و فشار برای دفع ادرار؛ احساس اين كه پس از دفع ادرار، مثانه كاملا خالي نشده؛ نياز به دفع ادرار فوری؛ مراجعه مكرر به دستشوئی، شامل بيدار شدن‌های مكرر هنگام شب؛ احساس سوزش يا درد حين دفع ادرار.

درمان:

 روش‌های درمانی مختلفی برای افراد مبتلا به BPH وجود دارد كه بر اساس علائم مختلف آن، متفاوت است. اگر علائم بيماری، سلامتی فرد را به خطر نيندازد، می توان درمان نكردن را انتخاب كرد.

افراد با علائم ضعيف می توانند آزمايشات ساليانه را انجام دهند و اگر علائم باعث سلب آسايش و راحتی فرد باشد و فعاليت‌های روزانه وی را مختل كند، درمان پيشنهاد می شود:

 

درمان به وسيله جراحی: جراحی شامل برداشتن قسمت بزرگ شده ی پروستات است كه به مجرای ادرار فشار آورده است. برش پروستات از داخل مجرای ادرار(TUR-P)‌ به عنوان استاندارد اصلی است كه بقيه روش‌های جراحی BPH با آن مقايسه می شوند. اين عمل با بيهوشی كامل يا موضعی در كمتر از 90 دقيقه انجام می شود. جراح، از تجهيزاتی به نام رزكتوسكوپ (Resectoscope) استفاده می كند كه وسيله‌ای برای قطع غده پروستات از طريق پيشابراه است و آن را وارد مجرای ادرار فرد می كند. رزكتوسكوپ 12 اينچ طول دارد و0.5 اينچ قطر آن است. دارای يك لامپ، سوپاپ‌هايی برای كنترل مايع شستشو و يك مدار الكترونيك برای برداشتن بافت انسدادی و مويرگ‌های خونی مربوطه است. جراح بافت انسدادی را بر می دارد و مايع شستشو، بافت بريده شده را به مثانه منتقل می كند و آثار باقيمانده با شستشو پاك می شود و هر آنچه ماند، به وسيله ادرار طی گذشت زمان دفع می شود. برش داخل مجرای ادرار پروستات‌(TUIP) نيز برای درمان پروستاتی كه خيلی بزرگ نشده، پيشنهاد می شود. جراح يك يا دو برش در گردن مثانه در جايی كه مجرای ادرار به مثانه متصل می شود، می زند و تا پروستات امتداد می دهد. اين عمل باعث كاهش فشار پروستات روی مجرای ادرار می شود كه دفع ادرار را آسان‌تر می كند.

Prostatectomy: اگر پروستات خيلی بزرگ شده باشد يا مثانه آسيب ديده باشد يا در بيمارانی كه از جراحی داخل مجرای ادرار منع شده‌اند، استفاده از روش پروستاتكتومی(برش پروستات بزرگ شده) لازم است. پروستاتكتومی با بيهوشی كلی يا موضعی انجام می شود. جراح برشی در ناحيه پائين شكم يا در پرنيوم كه مساحت بين ركتوم و اسكروتوم (كيسه محتوی بيضه) است، می زند. اگر جراح توانست از راه شكم به پروستات دست يابد، پروستاتكتومی بالای عانه‌ای   (Suprapubic) يا (Retropubic )نام دارد و جراحی از ميان پرنيوم، پروستاتكتومی مياندوراهی (Perineal) ناميده می شود. وقتی به آن رسيد، پروستات را بر می دارد. پس از جراحی پروستات يك كاتتر (سوند) ادرار برای اطمينان از خالی بودن مثانه، به داخل فرستاده می شود.

 

پروستاتيت

پروستاتیت می تواند از یک وضعیت بالینی مشخص در شکل حاد خود تا یک وضعیت پیچیده و ناتوان کننده در صورت مزمن شدن متغیر باشد و غالبا از علل استیصال پزشک معالج و بیمار به شمار می رود. پروستاتیت به 4 دسته تقسیم می شود: باکتریال حاد، باکتریال مزمن، پروستاتیت مزمن، سندرم درد مزمن لگن و بدون علامت. تشخیص پروستاتیت باکتریال حاد و مزمن عمدتا بر شرح حال، معاینه فیزیکی، کشت ادرار و آزمایش نمونه ادرار پیش و پس از ماساژ پروستات مبتنی است. حال به بررسي دو نوع شايع تر پروستاتيت مي پردازيم:

 پروستاتیت باکتریال حاد

تشخیص پروستاتیت باکتریال حاد غالبا تنها مبتنی بر علایم است. علایم ادراری ممکن است تحریکی (مثل تکرر ادرار، احساس فوریت ادرار یا سوزش ادرار) یا انسدادی (مثل تاخیر، جریان نامناسب یامنقطع ادرار، نیاز به زور زدن برای ادرار کردن یا تخلیه ناکامل) باشند. درد می تواند در ناحیه سوپراپوبیک یا پرینه یا در ناحیه تناسلی خارجی وجود داشته باشد. علایم سیستمیک شامل تب، لرز، تهوع، استفراغ ونشانه های سپسیس (تاکی کاردی و کم فشاری خون) نیز ممکن است وجود داشته باشند. در معاینه فیزیکی باید پروستات را با ملایمت لمس کرد. نباید اقدام به ماساژ پروستات نمود که می تواند دردناک باشد؛ پروستات تندر، بزرگ و فرورونده است. در معاینه شکم، مثانه ی متسع و قابل لمس، نشانه احتباس ادرار است.

درمان پروستاتيت باكتريال حاد

باید در حین ارزیابی درمان تجربی را آغاز نمود. بعداز آماده شدن نتایج کشت ادرار، می توان پوشش ضدمیکروبی را براساس ارگانیسم های جداشده اصلاح نمود. بیماران دچار ناخوشی خفیف تا متوسط را می توان به صورت سرپایی درمان کرد. بیماران شدیدا ناخوش یا دچار سپسیس ادراری، احتمالا نیازمند بستری دربیمارستان و آنتی بیوتیک های تزریقی هستند. پس از رفع تب، می توان درمان آنتی بیوتیکی را بر اساس نتایج کشت، تبدیل به درمان نمود. حداقل مدت درمان 4 هفته است. البته نشان داده شده که مدت بهینه به خاطر امکان پایدار ماندن باکتری ها 6 هفته است و ارزیابی مجدد در آن زمان توصیه می گردد. اگر تب پایدار بماند یا دمای حداکثری بدن پس از 36 ساعت کاهش نیابد، باید به آبسه پروستات شک کرد. باید مشاوره با اورولوژیست انجام گیرد؛ اگر این امر فورا میسر نباشد، می توان اقدام به تصویربرداری با CT اسکن، MRI یا سونوگرافی ترانس رکتال نمود. آبسه پروستات نیازمند مشاوره اورولوژی جهت تخلیه است.

پروستاتیت باکتریال مزمن

افراد دچار پروستاتیت باکتریال مزمن، برخلاف مردان مبتلا به پروستاتیت باکتریال حاد، ناخوش به نظر نمی رسند. آنها با عفونت راجعه یا عودکننده مجاری ادراری، اورتریت یااپیدیدیمیت با همان سوش باکتریال نظاهر می کنند. بین دوره های علامت دار، پاتوژن های قابل شناسایی همچنان در آزمون های لوکالیزاسیون وجود دارند. ممکن است بیماران دچار علایم تحریکی حین ادرار کردن وحتی درد بیضه، پرینه، کمر و گاه دیستال آلت تناسلی شوند. در معاینه فیزیکی بیماران معمولا تب ندارند و در معاینه رکتوم با انگشت پروستات ممکن است طبیعی، تندر یا فرورونده باشد.

درمان پروستاتيت باكتريال مزمن

از آنجا که پروستاتیت باکتریال مزمن یک عفونت باکتریال است، باید یک آنتی بیوتیک مناسب با نفوذ بافتی خوب در پروستات راانتخاب نمود. بهترین غلظت بافتی از آن فلوئوروکینولونها بوده است که به عنوان داروهای خط اول توصیه می گردند. هر چند کوتریموکسازول را هم می توان در نظر گرفت كه ممکن است نفوذ بافتی آن چندان موثر نباشد. داروهای خط دوم عبارتند از داکسی سیکلین، آزیترومایسین و کلاریترومایسین. معمولا 6- 4 هفته درمان توصیه می شود؛ البته برای ریشه کنی ارگانیسم عامل و پیشگیری از عود، به خصوص در صورت پایداری علایم پس از پایان درمان ابتدایی، غالبا 12 - 6 هفته درمان لازم است. هیچ راهکاری برای درمان ارگانیسم های گرم مثبت وجود ندارد ولی سیپروفلوکساسین و لووفلوکساسین پوشش گرم مثبت کافی و نیز پوشش گرم منفی عالی دارند و هر دو دارو به خوبی به بافت پروستات نفوذ می کنند.